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糖尿病足:别忽视下肢血运检查

原标题:糖尿病足:别忽视下肢血运检查

作者:中国中医科学院西苑医院血管外科 庄百溪 张童

典型案例

患者男性,78 岁,因“双下肢行走无力2年,右足趾发凉疼痛6个月,溃破发黑1个月”就诊于我院血管外科。

既往史2 型糖尿病 16 年,近1个月血糖控制不稳定;高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年。

查体体温 37.8℃;右足第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ趾发紫、发黑、溃破,趾间少量脓性分泌物,足背暗紫发花至踝关节。双侧股 动脉搏动可,右侧足背及胫后动脉搏动未及。右足皮温较对侧明显降低,右足痛觉过敏。

辅助检查下肢动脉彩色多普勒检查显示:双侧股总、股浅及股深动脉管壁可见散在粥样硬化斑块样回声,管腔尚通畅;双侧 动脉未见明显狭窄;右侧胫前、胫后动脉闭塞,右侧腓动脉弥漫性狭窄。静态踝肱指 数(rABI):左 侧 0.75,右 侧0.32。下肢动脉造影:右侧胫前胫后及腓动脉闭塞,远端可见紊乱侧支循环供应足背动脉(图1)。

术前下肢动脉造影

初步诊断2型糖尿病性足溃疡坏疽和周围血管病变;高血压;冠心病。

治疗入院第3日行右下肢动脉球囊扩张成形术和右足截趾清创引流术。1周后,右足供血明显改善(图2)。1个月后,患者痊愈出院。

术后下肢动脉造影

病例点评

本例患者入院前,曾多次就诊于内分泌科、骨科、普通外科诊疗,先后被诊为2型糖尿病性周围神经病变、腰椎退行性病变、腰椎管狭窄及丹毒,疗效欠佳,症状日趋加重。直至患者足趾溃破,家属通过网络查询才就诊于血管外科。这提示,对于老年糖尿病患者,应注意下肢血流动力学变化,尽早明确诊断,以免延误病情。

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Step1 尽早明确诊断

患者老年男性,病情呈渐进性加重趋势,经过2年的缺血性间歇性跛行期,转而加重出现静息痛、足趾坏疽,至血管外科就诊时已达2年7个月余。结合患者体征、血管影像学及血流动力学特征,诊断为2 型糖尿病性足溃疡坏疽、糖尿病周围血管病变,糖尿病足溃疡坏死程度为瓦格纳(Wagner)4级。

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Step2 选择合理治疗方案

由于患者处于严重肢体缺血期,亟待解决以下 4 个问题:① 缺血性静息痛;② 2 型糖尿病性周围血管闭塞性病变;③ 足部感染坏疽;④ 下肢运动功能的恢复。

患者存在的高危因素:高龄、高血压、冠心病、糖尿病。

治疗原则

制定治疗方案时应以微创、安全、有效、恢复快为原则。首先需要建立有效的术前镇痛平台。坐骨神经阻滞能够避免老年患者全麻后复苏困难的窘境,也避免了抗凝治疗与椎管内麻醉禁忌证之间的矛盾,是一种效果好、并发症少的镇痛方式,同时留置微导管持续镇痛,可明显提高患者的依从性。

腔内治疗优势

对于糖尿病性周围血管闭塞性病变,采取腔内治疗可避免开放手术的缺陷(如伤口感染、愈合困难、出血、破坏侧支循环等),并且具有手术时间较短、创伤小、并发症少且术后恢复快等特点。腔内治疗时应尽量重建病损区域的供血动脉。

注意事项

对湿性坏疽患者,重建血运后应同期清创引流,防止术后感染蔓延,建议采用负压吸引促进伤口及时愈合,愈合最佳的时间窗在术后1~3个月。术后应及早开展康复治疗。

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Step3 重视预防、转诊时机选择和康复指导

随着人口老龄化 、生活方式的变化,糖尿病周围血管 病变导致缺血性糖尿病足的患者数量逐年激增。然而,由于糖尿病足患者早期病情隐蔽、高危人群预防知识匮乏、部分接诊医生对其认识不足,国内糖尿病足误诊、误治形势不容乐观。重视宣教早期预防,建立社区-区域-中心医院阶梯转诊模式,刻不容缓。

从血管外科专业角度,我们建议:增强糖尿病足诊治意识,普及外周动脉查体技能;完善区域医院rABI、血管彩色多普勒检查设备,培养专业诊疗医护人员;强化中心医院糖尿病足体系化治疗能力,积极开展相关技术拓展与科研攻关;重视糖尿病足治疗后期的康复训练与指导。最终形成:预防-诊断-治疗-康复为主要环节的良性循环体系。患者和医务人员正确认识糖尿病足,是及时正确就诊、挽救肢体和提高生活质量的保证。

来源:中国医学论坛报全科医学周刊返回搜狐,查看更多

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张童 型糖尿病 双侧股 股深动脉管壁 粥样硬化
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