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“聚势谋远 安欣降糖”主任座谈重庆站 | 共享老年2型糖尿病综合管理前沿理念

原标题:“聚势谋远 安欣降糖”主任座谈重庆站 | 共享老年2型糖尿病综合管理前沿理念

2019 年 4 月 27 日,由赛诺菲公司主办的“聚势谋远 安欣降糖“——2019阿格列汀主任论坛于山水之城重庆拉开帷幕!会上,众多内分泌领域专家着眼于糖尿病管理前沿证据,共同探讨老年人群的降糖理念。

重庆医科大学附属第一医院李启富教授、汪志红教授、重庆医科大学附属第三医院倪银星教授、重庆市第一人民医院谭明红教授在会议间歇分别接受采访,对老年患者的降糖治疗进行了充分阐述,分享了诸多老年2型糖尿病(T2DM)患者的综合管理经验。

“聚势谋远 安欣降糖“——2019阿格列汀主任论坛重庆站现场

李启富教授

老年T2DM综合管理要“看人下菜碟”

我国糖尿病患者数量庞大,其中大多数为老年T2DM患者。T2DM患者的总体管理目标相同——通过管理血糖、血压、血脂、生活方式等手段达到控制血糖、降低心血管事件发生风险等目的。但对于老年T2DM患者,还需要在细节上进行区分管理。

首先在降糖治疗方面,在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时,需考虑患者肝肾等器官功能状态、合并症情况、低血糖风险及微血管并发症等。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差,一旦发生低血糖会导致意识丧失,跌倒,由此造成外伤,甚至脑出血。因此老年糖尿病患者的治疗重点是在不发生低血糖的前提下进行降糖,一般对于年龄大于60岁的患者糖化血红蛋白控制在8%以下即可。

其次在降压与调脂方面,老年T2DM患者的血压也不应降得过低,以免诱发眩晕等不良事件;老年患者的调脂目标与跟普通糖尿病患者相同。此外需要注意,老年人不宜通过高强度运动来改善生活方式,适合进行一些力所能及的运动。

最后需要优化用药策略以降低老年患者药物相关的不良事件风险。为防止发生低血糖发生风险,在选择口服降糖药物时,应选择二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和DPP-4抑制剂等低血糖发生风险低的药物;在选择胰岛素时,使用预混胰岛素易发生低血糖事件,所以要尽量选择甘精胰岛素等基础胰岛素。药物治疗会加重患者肾脏负担,如果患者肾功能较好[eGFR>45 ml/(min·1.73 m2)],可以选择二甲双胍;如果肾功能不好[eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)],可以选用DPP-4抑制剂。

汪志红教授

老年T2DM患者的临床特点多样且复杂

T2DM是老年糖尿病的主要类型。老年糖尿病患者异质性大,其患病年龄、病程、身体基础健康状态、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异也较大。老年T2DM患者的临床特点可以总结如下:

(1)60岁前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长,合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后新发糖尿病患者症状多不典型,血糖相对易于控制,存在糖尿病并发症的比例相对较低,但合并多代谢异常及脏器功能受损情况多见。由于其急性并发症症状不典型,易出现误诊或漏诊。

(2)随着年龄的增长,老年糖尿病患者日常生活能力下降,听力、视力、认知能力、自我管理能力降低,运动能力及耐力下降,加之平衡能力下降,更容易出现运动伤及跌倒。

(3)老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差,更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖,出现严重不良后果。

(4)老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的危险因素聚集,如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等,心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高。

(5)老年糖尿病患者常合并存在肿瘤、呼吸、消化系统等伴随疾病[1]。

由于老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物,应关注和了解药物间的相互作用和影响,避免不合理用药。

倪银星教授

减少低血糖风险——强化降糖向安全降糖的华丽转身

论及老年T2DM患者的血糖控制,“低血糖风险”备受关注。老年人的强化降糖常造成低血糖昏迷等严重不良反应,所以指南推荐针对老年糖尿病患者进行安全降糖,而非强化降糖。只有“五驾马车”并行的治疗,才能够安全有效地使血糖达标。老年人发生低血糖的原因包括老年人认知不足、反应迟钝等,所以应加强老年患者认知及生活方式的教育,而在药物治疗中,选择低血糖风险小的药物同样至关重要。

DPP-4抑制剂具有血糖依赖的降糖作用机制,对于血糖高的患者,其降糖作用更强,在血糖比较平稳后,可以较好地维持血糖在正常范围,有“智能化降糖”的作用。同时其低血糖风险很低,不影响体重,心血管安全性良好,整体不良反应发生率也较低。多项DPP-4抑制剂的安慰剂对照临床试验结果显示,DPP-4抑制剂组的总不良反应、严重不良反应、因不良反应导致停药的发生率均和安慰剂组相似[2]。因此,在临床治疗中,DPP-4抑制剂保证疗效,整体安全性好,可作为老年患者降糖治疗的优先选择。

谭明红教授

合并用药讲究策略——不选和其他药物“打架”的“刺头”

老年人常同时患有多种慢性疾病,以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等组合最为常见,因此多病共存的老年人合并用药情况不可避免且非常普遍[3]。

合并用药会增加药物相互作用(DDI)的风险,联合用药种类越多,DDI风险越高[4]。因此,在复杂的用药环境中选择“乖巧”的药物,可以避免与其他药物发生冲突。在进行降糖治疗前,关注药物代谢的一些关键指标,可以提示哪些药物比较“乖巧”。

CYP450酶和P糖蛋白是药物体内代谢的两大重要途径,也是发生药物相互作用的主要途径。经该途径代谢的药物与CYP450 或P-gp抑制剂/诱导剂同时给药时,则容易发生代谢性药物相互作用,导致疗效下降或不良反应增强。

如果选择的降糖药物均不经过CYP450酶和P糖蛋白途径代谢,那么将极大减少与其他药物发生相互作用的机会。DPP-4抑制剂阿格列汀几乎不经过CYP450酶代谢又非P糖蛋白底物,与临床目前常用降压、降脂等药物发生代谢性药物相互作用的风险极低,联合用药时的安全性高,为需要联合用药的老年糖尿病患者提供了一种较安全的选择。

小Tips

1

老年患者身体机能下降,低血糖等不良反应可诱发严重后果。降糖治疗时应优选低血糖风险低,安全性好的药物。

2

在老年糖尿病患者的用药治疗中,应秉承综合管理、用药简单的原则,全面考虑患者身体机能、疾病状态,精炼用药方案治疗,从而提高患者依从性。还要尤其注意药物间相互作用,尽可能避免使用相互作用较多的药物。

参考文献:

1.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).

2.DPP-4抑制剂临床应用专家共识. 中华内分泌代谢杂志,2018年,34(11):899-903.

3.老年人多重用药安全管理专家共识. 中华糖尿病杂志,2018,25(9):706.

4.Ferner RE,Aronson JK. BMJ,2006,333(7559):143–145.

4M编号:SACN.DPP.19.05.5013 本材料有效期至2020年9月

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