胳膊乏力,大面积心梗?记一次不典型大面积急性心肌梗死的抢救!

原标题:胳膊乏力,大面积心梗?记一次不典型大面积急性心肌梗死的抢救!

2019年6月9日,49岁男性患者,下午4点半午睡后突发双上肢乏力、肌肉疼痛,自觉胳膊抬不起来,伴见大汗出,下午6点20分就诊于北京市第一中西医结合医院东坝院区。

患者挂号前在护士台分诊时,要求看外科,急诊徐樊护士仔细询问患者症状后,建议患者先除外内科疾病,患者及家属遂步入内科诊室,由夜班一线医生夏小珣医生接诊,患者表示就是胳膊疼痛乏力,否认胸闷、胸痛、后背疼痛、心悸等症状。既往有高血压病史,测血169/109mmHg脉搏80次/分,经问诊及简单查体后小夏医生建议先挂内科号,予急查头部CT,头部CT回报:腔隙性脑梗死(之后简称:腔梗)。

小夏医生进一步询问患者情况,告知患者:“49岁就出现腔梗提示血管条件较差,腔梗并不能完全解释患者上肢疼痛的问题,需要除外心脏引起病变的可能。”此时患者家属提供了患者近期体检报告(约2周前)。小夏医生仔细阅读报告后,其中血脂全项中甘油三酯、胆固醇皆高于正常值,且低密度脂蛋白异常高,LDL-C 4.36mmol/L,而患者拿到体检报告至今并未重视这一结果,也未进行任何降低血脂的措施及治疗。

小夏医生向患者强调:“体检报告中血脂很高,尤其是低密度脂蛋白与心脑血管疾病相关性很大,必须检查心脏,除外急性心肌梗死(之后简称心梗)等心脏急症!”患者表示不能理解并拒绝检查:“体检刚做了心电图是正常的,为什么还需要查心脏?我就是胳膊不舒服,不用做这么多检查,胳膊痛和心脏有什么关系?而且现在好多了,只有左胳膊内侧轻微疼痛,开点止痛药不就可以吗?”

所幸家属曾遇到过相似事件,一同劝说患者同意进一步检查心脏。考虑患者症状变化,立即于诊室内查心电图,心电图提示V1-V3 ST段明显抬高,下壁导联ST段明显压低。此时二线医生田勇医生看完病人后回到诊室,小夏医生当即向田勇医生报告病例,田勇医生考虑急性心梗,随即送入抢救室内,予吸氧,心电监护,急查心肌酶,给予硝酸甘油持续静脉泵入,口服急性阿司匹林、波立维治疗。

于此同时,田勇医生同家属第一时间联系120进行转院,本院120时小涛医生及其车组不到10分钟即到达抢救室,此时患者心肌酶指标(需要20分钟)尚未出结果。经请示田勇医生,小夏医生建议患者及家属不必等心肌酶结果,立即转院,并预留电话,出结果后电话告知家属,随即转院至望京医院。

心肌酶结果显示TNI0.041mg/ml,120车组时医生在途中与望京医院联系,告知患者情况。望京医院急诊胸痛平台,开通绿色通道,提前做好准备。东坝120车组在15分钟内到达望京医院,第一时间送入手术室,行急诊冠脉造影,提示右冠状动脉及左前降支完全堵塞,予植入支架2枚,顺利做完手术。这位患者大面积急性心梗,非常危险,猝死风险极高,好在就诊、诊治及时,发病3小时、就诊70分钟内就完成了介入手术。6月11日随访告知现患者已转入病房并能坐起活动。

病 例 回 顾

这位患者属于临床表现不典型表现的大面积急性心梗,从来院到转院的整个过程中,有任何一个环节出纰漏,可能就是生与死的差别。回顾这个病例的时候,觉得既幸运也后怕。幸运的是,分诊的小徐护士在询问患者时很细致,考虑到内科疾患的可能;拿到头部CT结果后,小夏医生追问了患者情况,并没有简单的按腔梗处理,而家属在诊治过程中始终对一线医生表示信任;二线田医生知晓病人情况后,迅速安排了急性心梗的处理与转院;120车组也非常给力,接到任务单后5分钟就到达急诊抢救室,并提前与望京医院胸痛平台沟通;望京医院很快确诊并完成介入手术,患者脱离危险。

急诊的每一次成功抢救,依靠的都是团队的力量。回顾病例是为了提醒自己作为急诊工作人员,今后要更仔细周全。这只是东坝急诊科千百例诊治与抢救中的一次,这样的案例在各地急诊随时都在发生。后怕的是并不是每一次不典型表现的急性心梗患者都能如此幸运。一线医生在接诊患者后,考虑到有急性心肌梗死可能时,基本的问诊查体后,应该第一时间在诊室内做心电图检查,再进行下一步检查。

门急诊由于就诊患者多,非常繁忙,因此在诊治中,会由于患者不在意、接诊医生疏忽、转诊交接误差等各种主客观原因,而出现误诊、漏诊导致悲剧的发生。急性心肌梗死每年新发病人数超过50万人,发病越来越年轻化,死亡率高,以至于这种悲剧经常不可逆。

结合这个病例,我们对急性心肌梗死做一个简单的科普!

首先,急性心肌梗死是指给心肌细胞供血的冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。好发于中老年男性患者。可因为过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒凉刺激(气温骤降、洗冷水澡、大量冷饮等)、便秘(用力排便)、吸烟、大量饮酒等诱发。典型表现是剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物(硝酸甘油)不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。

胳膊痛和心脏有什么关系呢?患者的疑虑很正常。我们的心脏上广泛分布着交感神经和副交感神经,这些神经同人体各部位之间存在着比较复杂的联系。当心肌某个部位发生梗塞时,刺激这个部位的植物神经,反射到躯体不同部位,就会出现疼痛,这就叫“放射痛”。比如,下壁心肌梗死就经常表现为上腹痛或腰腿痛,前壁心肌梗死则会出现放射性牙痛。还有一些人例如糖尿病患者,自主神经受到损伤,一旦发生心梗,就可能表现为无痛性心梗,仅有一些常见的隐匿症状和伴随症状。还有一些以腹痛、腹泻、恶心等胃肠道的症状就诊。

图片红色部分提示了急性心梗疼痛可能的部位

为什么患者急性心肌梗死的同时脑梗死呢?可能的机制有:两者好发于中老年人,大部分患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等,有不同程度的动脉硬化;血液粘滞度增高,血流减慢;自主神经功能紊乱,脑动脉、冠状动脉血管痉挛导致脑灌注、心肌灌注低,致使心脑缺血、缺氧;以及大汗、等等加重血容量不足,血液粘滞度增高等等。

这个病例也提醒我们1~2周前检查心电图正常,一样可以出现急性心肌梗死。心电图只是提示患者当下心脏的电生理学情况,并不能确保心脏没有问题,而且心电图是有动态变化的,临床见到过第一次心电图表现完全正常的心梗患者,但只要心电图较之前发生了明显的改变,就要高度怀疑急性冠脉综合征。

最后,如果怀疑自己可能是急性心梗怎么办呢?最重要的是保持镇定,第一时间呼救并拨打急救电话。如果身边没有其他人,可先联系急救人员再通知家属,把门打开,方便急救人员进入施救。如果有条件可以进行监测心率、血压,吸氧,在不了解自身情况之前,不建议自行应用任何药物,及时去医院才能得到真正有效的处理。对急性心梗的患者来说 “时间就是心肌,时间就是生命”。心梗救治黄金时间为120min,开通血管的理想时间是发病后120min内,每拖延一秒, 就有大量的心肌细胞死去。从心梗发生到打通血管,如超过3h,就可能有50%的心肌细胞坏死;如超过6h,就可能有80%的心肌细胞坏死。 即急性心梗从发 病到开通梗死血管如能在120min内完成,可大大降低病死率和致残率,取得良好的治疗效果。

内容 ▏东坝院区 急诊科 夏小珣

指导 ▏东坝院区 急诊科 孟广蕊

编发 ▏宣传科返回搜狐,查看更多

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