《2019版PID(盆腔炎症性疾病)诊疗规范》解读

原标题:《2019版PID(盆腔炎症性疾病)诊疗规范》解读

【编者按】盆腔炎(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。在本文中,首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授分别从PID的概述及临床表现、PID的检查、PID的诊断和PID的治疗四方面对《2019版PID(盆腔炎症性疾病)诊疗规范》给予全面解读。

一、PID的概述及临床表现

2004年,我国首次出版了《盆腔炎的诊疗规范》,《2019版PID(盆腔炎症性疾病)诊疗规范》在之前版本的基础上有较大改动。

1.盆腔炎(PID)的定义

盆腔炎(pelvic inflammatory disease, PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。由于定位不准确,疾病播散不局限于一个器官,所以统称为盆腔炎症疾病。

2.PID的病原学

PID的三大类病原微生物,其中最重要的是性传播型病原微生物,另外两类是需氧菌和厌氧菌病原微生物。根据病原微生物检查表可知,性传播型病原微生物(沙眼衣原体、支原体、淋病奈瑟菌)占60%。

3.PID的诊治

因为PID是生殖道感染中唯一有致死性的疾病,所以及时诊断是非常重要的,延误诊治可能导致PID永久性后遗症。而盆腔炎的反复发作可能引发自身防御机制的破坏,如输卵管纤毛脱落和僵直,造成输卵管因素不孕,10%-15%的人会出现盆腔炎的反复发作。其次,慢性盆腔痛的发生率也在不断增长,即使患者进行了正规的盆腔炎治疗,仍然有18%-20%的几率会出现慢性盆腔痛。另外,PID可能会带来输卵管卵巢脓肿、不孕症、异位妊娠等严重的后遗症。

4.PID的常见临床表现

PID不具备特殊的的临床表现,下腹痛是比较普遍的表现,而由于PID的种类、迁延部位、发病程度等的不同,患者具有不同表现,比如发烧、寒颤、休克等。由于病原体不同,患者临床表现也有差异,比如,淋病奈瑟菌感染或沙眼衣原体感染的患者可能会出现较多脓性分泌物;厌氧菌感染的患者出现输卵管卵巢脓肿的几率较大。另外,由于患者体征不同,临床表现也具有较大差异。

二、PID的检查

PID的检查没有非常唯一的化验指标,主要检查手段为盆腔检查和一些辅助检查。

1.PID的盆腔检查包括:宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症、子宫两侧压痛明显、宫颈举痛、盆腔脓肿、宫颈结缔组织炎等。

2.PID的辅助检查包括:病原学检查(阴道分泌物检查等)、感染指标检查(血常规、C反应蛋白等)、盆腔脏器超声检查。

三、PID的诊断

因为盆腔炎症状不统一并且没有唯一的化验指标,所以,盆腔炎的诊断标准仍然沿用最低诊断、附加诊断和特异性诊断三大标准。

1.PID诊断的最低标准

PID临床诊断准确度不高,然而延迟诊治有可能增加一系列后遗症发生的风险。因此,诊断PID仍然依靠临床最低诊断标准。最低诊断标准就是子宫压痛、附件压痛或宫颈举痛。最低诊断标准适用于性活跃女性及其他存在ST风险者。

2.PID诊断的附加标准

其他一些附加标准将会增加PID的诊断率,常见附加标准有口腔温度≥38.3℃;子宫颈或阴道脓性分泌物;阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多;红细胞沉降率升高;C反应蛋白水平升高;实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID患者都有子宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常,并且阴道分泌物镜检无白细胞,则诊断PID的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件,应积极寻找致病微生物,尤其是与STI相关的病原微生物。

3.PID诊断的特异性标准

PID诊断的特异性标准主要是子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、宫腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块;腹腔镜检查见输卵管表面充血、水肿或脓性液体渗出。

4.PID诊断需与其他疾病相鉴别

盆腔炎的诊断需要与其他疾病相区别,如异位妊娠、卵巢囊肿扭转/破裂、急性阑尾炎、子宫内膜异位症、炎症性疾病,尤其是卵巢囊肿存在合并盆腔感染的可能性。孕龄期女性或性传播感染的高危人群,可以以最低标准来进行PID诊断。

四、PID的治疗

1.治疗原则

无手术治疗必要时,PID的治疗以抗生素抗感染治疗为主,正确规范使用抗菌药物可治愈90%以上的PID患者,只有不到10%的患者需要行手术治疗。治疗时应注意根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体,且诊断和治疗应该是同步的,及时、规范的应用抗生素是减少后遗症发生的非常重要的原则。当然,要考虑有些患者是否需要手术或静脉注射治疗。

2.PID的药物治疗

(1)静脉给药方案

静脉给药方案A:根据具体药物半衰期来进行给药,主要是β内酰胺类抗菌药物,如二代或三代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢类,头孢替坦2g/12h,静滴;或头孢西丁2g/6h,静滴。若β内酰胺类抗菌药物无法覆盖厌氧菌病原微生物,需要加上硝基咪唑类药物,如甲硝唑0.5g/12h,静滴。而对于不典型病原微生物,用多西环素、米诺环素或阿奇霉素来进行治疗,多西环素0.1g/12h,口服,连用14d;米诺环素0.1g/12h,口服,连用14d;阿奇霉素0.5g/d,静滴或口服,1~2d后改为口服0.25g/d,5~7d。需要注意的是,所有的盆腔炎治疗最少为期14天,只有阿奇霉素的用药仅需5-7天,因为阿奇霉素有非常明显的抗菌素后效应。

静脉给药方案B:喹诺酮类抗菌药物(氧氟沙星和左氧氟沙星)可以覆盖需氧菌和不典型病原菌微生物,氧氟沙星0.4g/12h,静滴;或左氧氟沙星0.5g/d,静滴。而对于厌氧菌,需要用硝基咪唑类药物(甲硝唑),甲硝唑0.5g/12h,静滴。

静脉给药方案C:β内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物,如氨苄西林钠舒巴坦钠3g/6h,静滴;或阿莫西林克拉维酸钾1.2 g/(6~8)h,静滴。为覆盖厌氧菌,可加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑0.5g/12 h,静滴。为覆盖非典型病原微生物,可加用多西环素0.1g/12h,口服,连用14 d;或米诺环素0.1g/12 h,口服,连用14d;或阿奇霉素0.5g/d,静滴或口服,1~2d后改为口服0.25g/d,5~7d。

静脉给药方案D:上世纪70年代,PID临床治疗中具有循证医学证据证明克林霉素加庆大霉素对于输卵管卵巢脓肿具有显著疗效。克林霉素剂量0.9g/8 h,静滴;加用庆大霉素,首次负荷剂量为2mg/(kg·h),静滴或肌内注射,维持剂量1.5mg/(kg·8 h)。此种治疗方式具有价廉的优势,但在应用过程中需要关注毒副作用的出现。

(2)非静脉给药方案

非静脉给药方案A:主要是β内酰胺类抗菌药物,其中头孢曲松250 mg,肌内注射,单次给药;或头孢西丁2g,肌内注射,单次给药。单次肌内给药后改为其他第二代或第三代头孢菌素类药物,例如头孢唑肟、头孢噻肟等,口服给药,共14d。如所选药物不覆盖厌氧菌,需加用硝基咪唑类药物,如甲硝唑0.4g/12h,口服;为治疗非典型病原微生物,可加用多西环素0.1g/12h,口服(或米诺环素0.1g/12 h,口服);或阿奇霉素0.5g/d,口服,1~2d后改为0.25g/d,5~7d。

非静脉给药方案B:喹诺酮类抗菌药物(氧氟沙星、左氧氟沙星)加硝基咪唑类药物(甲硝唑);氧氟沙星0.4g/12h,口服;或左氧氟沙星0.5g/d,口服。为覆盖厌氧菌感染,可加用甲硝唑0.4 g/12h,口服,共14d。另外,莫西沙星单药治疗可覆盖PID中常见病原体(革兰氏阳性或阴性菌、厌氧菌、非典型病原体),使得PID单药治疗成为可能。

盆腔炎给药注意事项:在化验结果出来前,提前用药,结果出来后,需要考虑先前用药是否可以覆盖相应病原微生物,另外,注意72小时需要重新评价,根据疗效及时改进治疗方案。

3.手术治疗

手术治疗主要分为紧急手术和择期手术,紧急手术主要用于药物治疗无效和在药物治疗过程中出现脓肿破裂的盆腔炎患者,紧急手术风险较大,可能会有肠损伤等的出现。择期手术主要用于经药物治疗2周以上,肿块持续存在或增大的盆腔炎患者。手术方式可以根据术者判断选择腹腔镜或开腹,如果脓肿位置较低,甚至可以采用后穹窿穿刺或超声引导下穿刺引流。

4.特殊PID的诊治建议

特殊PID比如输卵管卵巢脓肿、含宫内节育器、妊娠期、产褥期盆腔炎。对于盆腔炎合并输卵管卵巢脓肿,建议进行手术切除;含宫内节育器的盆腔炎风险主要发生在宫内节育器置入3周内,若达到重度盆腔炎,建议取出宫内节育器;由于孕期免疫力较低,此时期的盆腔炎患者一定要住院治疗,同时医生需要注意药物使用;产褥期盆腔炎多数表现为子宫内膜炎,较容易诊断。另外三类和盆腔炎感染有关的是肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)、盆腔炎放线菌病、盆腔结核。肝周围炎和盆腔炎的沙眼衣原体感染密切相关;盆腔炎放线菌病往往在盆腔炎术中或病理诊断中被发现,治疗时间较长;盆腔结核需要注意应由抗结核病专业医师来治疗。

5.PID患者性伴需要注意

因为多数盆腔炎是由于性接触所致,所以,PID患者出现症状前60d内接触过的性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体,建议性伴应进行检查及相应治疗。

6.PID两类药物治疗介绍

莫西沙星:单药治疗PIF,和其他PID药物治疗相比,莫西沙星的治疗具有更便利、可快速渗透子宫组织、症状缓解速度显著等优点,且临床有效率和不良事件发生率较其他药物治疗方式相当。

拉氧头孢:拉氧头孢含氧亚氨基的β内酰胺类抗生素耐药机制,具有长时间起效、抗菌性增加、对厌氧菌具有活性等优点。

综上所述:因为盆腔炎逐渐出现变迁,包括致病微生物的变迁,所以需要对盆腔炎进行更深入、更广泛的研究。只有根据病原学诊断,并按照诊治规范对盆腔炎患者进行治疗,才能减少盆腔炎的并发症。《2019版PID(盆腔炎症性疾病)诊疗规范》将在2019年7月见刊,希望通过学习、分享、应用盆腔炎诊治规范,以及具体病例的研究,能够收集更多关于盆腔炎诊治规范的经验。返回搜狐,查看更多

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