68 岁老汉打嗝 4 天,谁都没想到会是心梗!

原标题:68 岁老汉打嗝 4 天,谁都没想到会是心梗!

在丁香园的论坛中,有站友抛出一个在心内科老生常谈,却至关重要的问题:你见过的心梗主诉症状有多奇葩?

站友们纷纷留言,分享讨论(以下整理自论坛):

@紫翧

我急诊遇到过吃鱼卡刺,指着胸骨上窝的地方疼,检查咽喉没发现鱼刺,做了食道 CT 也没发现异物,病人非常肯定自己是卡了鱼刺,只好叫她回家观察,经过医院急诊室门口时晕倒,被急诊救回来了。

@周雁花

可见于:1. 心前区+胸骨后。2. 前胸+左肩+左腋下+左上脂痛。3. 胸骨后+颈部痛 。4. 后背痛。5. 上腹部疼痛。6. 颈部+咽喉。7. 下颌痛+咽痛。8. 偏头痛。9. 左下肢+左腹股沟。10. 无痛性心梗,只有心悸不适。

@cgnyy

时间长了细节有点记不清。女性,糖尿病数年,血糖控制还可以。一侧的下嘴唇和无名指指尖发麻,晚上七点多来看急诊,没有任何疼痛,说完症状我就有点懵圈,这到底是个啥,想了想四十二岁了做个心电图吧,心电图显示前壁心梗,赶紧留观了,一会儿就嘣嘣嘣地室早、短阵室速了。还好是在医院。

@零下十七 111

我们都遇到过因为牙疼去口腔科拔牙,口腔科医生发现牙齿没问题,建议去心内科,然后就查出来心梗了 。

还有一个因为肚子痛去了普外科,查出来是真有胆囊炎,就准备手术,术前心电图发现急性广泛前壁性心梗,就送到心内科了。

@niangdoufu

我有个既往糖尿病的病人,主诉就是突发大汗淋漓 2 小时,因有糖尿病,排除低血糖后就把心肌酶查了一下,肌钙高了,急诊造影是个右冠闭塞,支架后大汗消失。

@lance1986

老公姑父,阵发性头痛伴恶心呕吐胸闷一周,在当地磁共振都做了,来找我看神经科,多了个心眼儿做了心电图,结果是个下壁心梗,马上拉台上做造影,三支重度病变,右冠是梗死相关血管,放了俩支架。既往史是每天三顿白酒,一顿半斤+。

@大面包 123

见过脚趾痛的患者。

@songna1980

印象最深的是一位总说脖子疼的老头,自己说有颈椎病,接诊大夫没有继续追究,结果我查房问病人颈椎病平时的感觉时,病人说走一会路就脖子疼,停下休息一会就不疼了,我去,典型心绞痛!

@feeltheworld

见过手麻的,头晕的。

@Bridman

我急诊同事遇到一个颈痛左肩痛的男 52 岁的心梗患者,按颈椎病处理了,结果我晚上值班患者突发晕厥,心电图一拉前壁心梗,血的教训。

@梧桐树下荡秋千

我在武汉基层碰到几例印象很深的病例,一位 70 岁男性老胃病的病人主诉胃脘部像很多辣椒在里面,辣的快要受不了的感觉,量了血压心率都正常,没有胸闷和出汗,没有频死感,差点当胃病治疗,还是常规查了一下心电图,广泛下壁心梗,支架手术后缓解。

还有一例,恶心呕吐伴腹痛,转到上级医院后胆心综合征没救过来,挺可惜的。

还有以为自己是肩周炎的,在家扛了几天没到医院看病,到医院一查心电图就是心梗,没来得及抢救就挂了,这样的病人是最可惜的。

还有人总结:从头到脚,疼、麻全考虑心梗。虽然稍带一些夸张说法,但可见临床中,对于心梗症状的警惕性要非常的强。

今天我们要讨论「奇葩」中的「奇葩」——以「呃逆」为唯一症状的心梗(病例来自文献)。

病例资料

患者,男性,68 岁。

顽固性呃逆 4 天入急诊,每 4~6 秒发生打嗝,无其它不适主诉和症状(如头痛、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸、或劳力不耐受),无加重或缓解因素。

既往:糖尿病、高血压、吸烟史。

查体:除血压偏高 155/76 mmHg 外,生命体征正常,其它也正常。

诊治经过:予以 2 mg 劳拉西泮,肌注 25 mg 氯丙嗪,打嗝未见好转,胸片、腹部立位片未见明显异常(排除食管裂孔疝),予以出院,预约内科门诊,告知打嗝会自行好转;

出院后两天又因打嗝来急诊,仍无其它不适主诉和症状,肌注 50 mg 氯丙嗪,呃逆只能短暂缓解。安排做了心电图,心电图显示了一些异常现象,包括:Q 波(II, III, aVF),T 波倒置(I, aVL, V2);测心肌酶谱,肌钙蛋白 I 高达 4.302 ng/ml。

开始给予滴注肝素,口服阿司匹林和氯吡格雷,并收住心内科 ICU,当晚打嗝好转。

第二天在导管室做 CAG:严重的冠状动脉左回旋支远端狭窄(95% )和第一钝缘支狭窄(70%),在该 2 个部位放置支架。此外,患者左前降支和右冠状动脉 60% 狭窄,冠状动脉呈右优势型,射血分数为 50%。病人恢复得很顺利,2 天后出院。

心梗为什么会发生呃逆?

1. 呃逆发生机制

图 1. 呃逆发生机制图(图片来源:Sinister hiccups. www.the lancet.com.)

呃逆是一种反射性活动,传入支由迷走神经、膈神经、胸交感干组成;

呃逆中心位于 C3~C5,连接中枢神经系统,呼吸中枢,膈神经核,延髓网状结构和下丘脑;

传出支(迷走神经、膈神经)与声门和副呼吸肌、肋间肌和前斜角肌有联系。沿着反射弧传入支的任何地方的刺激可导致呃逆(膈肌阵发性痉挛,伴有吸气期声门突然关闭,发出短促响亮的特别声音「咯...咯...」)

图 2. 神经分布图(图片来源:Atlas of Cardiac Innervation)

由上图可知,几乎任何胸部病灶,尤其是心肌梗死,都可刺激迷走神经的胸支引起打嗝。

心梗引起呃逆的可能机制

  • 胃肠道应激反应(胃黏膜受到刺激后,兴奋迷走神经);
  • 梗死或缺血心肌对迷走神经刺激;
  • 可能伴发低钙、低镁血症(急性心肌梗死伴发心衰时利尿剂应用,胃肠道反应及其他因素等)。 钙离子能够降低神经肌肉兴奋性,临床上低血钙可表现出一系列神经肌肉兴奋性增高表现; 镁离子可阻滞钙离子内流,抑制血管平滑肌细胞内钙离子从肌浆网内释放从而降低平滑肌张力,低镁血症时,这种抑制作用减弱,使肌张力增高,神经肌肉兴奋性增高。

图 3. 心梗发生呃逆的可能机制图(图片来源:Atlas of Cardiac Innervation)

什么时候的呃逆考虑与心梗相关

1. 若呃逆一般只持续几秒或几分钟,呈自限性,此时可以认为是良性的,也无需特别关注。

2. 也有呃逆超过数天或数月的,频繁重复,会导致失眠、消瘦和疲劳,此时可能是严重基础病理的唯一症状,如中枢神经系统病变、肺部疾病、胃肠道疾病、代谢异常、心因性疾病、恶性肿瘤或药物、心脏病等。此时我们应该高度警惕!

图 4. 持续性呃逆评估流程图(来源:Hiccups: a common problem with some unusual causes and cures)

为什么有的心梗只表现出呃逆?

1. 大部分患者是老年人,伴不同程度脑动脉硬化(使大脑调节功能失灵) 及自主神经功能减退(对疼痛敏感性降低),特别是糖尿病患者感觉和痛觉神经传导均出现异常,从而造成坏死心肌刺激迷走神经仅引起呃逆而无胸痛。

2. 此外有研究表明,呃逆在下壁心肌梗死和右心室梗死患者中发生更频繁。这可以通过膈神经与纤维的主要部分吻合,从右侧到达心包,和迷走神经传入纤维主要位于下后壁区来解释。

3. 也有研究表明单壁 AMI 与多壁 AMI 的呃逆发生率有显著差异,梗死面积大,呃逆发生率高。心功能越差,呃逆发生率越高;肌酸激酶越高,呃逆发生率越高。

4. 有研究表明疼痛在高胆固醇血症患者、70 岁以上患者、女性患者中更少见。超过 70 岁和男性不太可能报告其他相关症状(胸痛、手、肩部等疼痛)。

关于心梗的症状,大家要提高警惕,尤其是对于有冠状动脉疾病多种危险因素(DM,HTN,吸烟,高胆固醇血症、高龄)的人群,不要想当然,及时做心电图和心脏实验室检查,否则可能造成不可挽回的悲剧。

头孢

编辑 | 鹤儿

参考文献:

1. Hiccups as the only symptom of non–ST-segment elevation myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 266.e1–266.e2.

2. 5 例急性心肌梗死伴顽固性呃逆患者预后分析。中国心血管病研究杂志 2005 年 10 月第 3 卷第 10 期。

3. Preferential distribution of inhibitory cardiac receptors with vagal afferents to the inferoposterior wall of the left ventricle activated during coronary occlusion in the dog.Circ Res.1978 Oct;43(4):512-9.

4. 呃逆与老年急性心肌梗死相关因素的分析,中华护理杂志 2002 年 1 月第 37 卷第 1 期。

5. 仅以呃逆为主诉的急性前壁心肌梗死一例,中国医药 2011 年 7 月第 6 卷第 7 期。

6. Correlation between symptomatology and site of acute myocardial Infarction,International Journal of Cardiology 77 (2001) 163–168.

7. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction with Acute Stent Thrombosis Presenting as Intractable Hiccups: An Unusual Case.©AmJ Case Rep, 2017;18:467-471.

8. Clinical correlates of acute right ventricular infarction in acute inferior myocardial infarction.International Journal of Cardiology,24 (1989)55-61.返回搜狐,查看更多

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