第264期专访| 李方成:颅咽管瘤手术冷思考 内镜最大风险在“内伤”

原标题:第264期专访| 李方成:颅咽管瘤手术冷思考 内镜最大风险在“内伤”

神外前沿访谈录

第264期

(上图来自神外前沿访谈现场拍摄)

神外前沿讯,6月21日至23日,“中华医学会第七届全国小儿神经外科学术大会暨第十一届中国小儿神经外科论坛、2019世界小儿神经外科继续教育学习班”在广州召开(详见会议纪要| 中华医学会第七届全国小儿神经外科学术大会在广州召开)。

颅咽管瘤的手术入路如何选择,内镜和显微镜各有什么优势,发展迅猛的内镜手术需要哪些冷静的思考?在本次会议上,神外前沿就这些问题,访谈了广州市妇女儿童医疗中心小儿神经外科主任李方成教授

广州市妇儿中心是华南地区规模最大的三级甲等妇女儿童医院,其小儿神经外科住院床位30张,ICU床位10张,年手术量1000台左右。

(上图来自医院官网)

访谈内容如下:

神外前沿:颅咽管瘤的手术入路,如何选择?

李方成:颅咽管瘤起源于颅咽管残余胚胎组织的,是儿童先天性发育的神经系统肿瘤中最常见的一种。发病的第一个高峰年龄在十岁左右。

我的老师朱贤立教授很早就在颅咽管瘤全切除方面做了很多工作。在我读研究生的时候,颅咽管瘤的手术切除困难主要有两个方面,第一是技术上面很困难,做到真正意义上的全切除,在技术上面受到很多限制,很多神经外科医生并不能完成。第二个很困难的地方就是围手术期的处理。就是围手术期的并发症特别多,很多病人过了手术这一关,但过不了术后并发症的这一关。

神经外科发展到今天,很多颅咽管瘤病人,无论是成年的还是小儿的,都可以有一个很好的结果。

就手术入路而言,我做研究生跟朱教授学习的就是翼点入路,对很多颅咽管瘤病人是基本上可以达到全切除的目的。随着显微神经外科的发展,其他手术入路如额下入路,经前纵裂入路,经纵裂胼胝体入路等也被用于颅咽管瘤显微切除,也能达到满意的切除效果。

早年为什么优选翼点入路,因为颅咽管瘤起源在垂体结节部,所以向三脑室方向生长时,往往将视交叉向前推移,就形成一个前置性的视交叉。视交叉前的间隙变小了以后,从视交叉间隙切除肿瘤,就变得很困难。所以从额下入路做,如果遇到这种情况,一定要打开终板,才可能切除的这种三脑室内的肿瘤。

当年认为这样的处理方式,术后并发症可能会更多一点,而选择翼点入路的话,如果碰到这种情况,会选择视神经和颈内动脉间隙来切除肿瘤,利用它自然存在的解剖间隙来切除颅咽管瘤,那至少是理论上认为会对周围组织的损伤会小一点。

(上图来自互联网资源,原作者为南昌大学第一附属医院神经外科徐春华医生)

神外前沿:对颅咽管瘤的内镜手术怎么看?

李方成:最近这些年随着内镜技术的发展,更多神经外科医生尝试使用内镜经鼻蝶来处理颅咽管瘤,这个也是一个很好选择。颅咽管瘤,第一是先天性的,第二是良性的,那就决定了其生长方式,可能和周围的边界还是比较清楚的,所以这也为内镜手术方式奠定了病理解剖的基础。那从鼻蝶进去以后,可以利用肿瘤和蛛网膜这一边界,来切除肿瘤,同时对正常的神经血管等组织没有过度这种骚扰和损伤,应该是可以实现的。

而且内镜相比于显微镜的的优点是视野会更开阔。如果说显微镜是直线的视野,内镜可以是一个转弯的,一个曲线的视野。那在正常情况下,显微镜看起来比较困难的手术,内镜可能就会相对比较简单一点。对一个神经内镜技术掌握很好的神经外科医生来说,选择内镜做颅咽管瘤,其实是一个很好的这种选择。

神外前沿:内镜手术有没有什么潜在风险?

李方成:内镜手术的不足是在切完肿瘤以后的各种“补”。外科医生做的就是“割”和“补”,多的我们也把它割掉,缺的我们要给它补上。

其实当技术发展到一定程度的时候,切肿瘤已经不是问题了。补漏,也就是颅底重建,可能就是一个很重要的问题。

颅咽管瘤是一个颅内的病变,经鼻蝶进去,从外表上面看,没有手术的切口,是从自然的腔道进到病变的部位,也没有留下什么手术痕迹。但是其实在里面还是有一定的破坏性的。

内镜手术要把蝶窦前壁的骨质去掉,要把鞍底去掉,因为要把一部分硬膜去掉。那手术后,硬膜的修补就显得很重要了,这个道理应该大家都很容易理解。内镜手术通路,既是解决问题的一个通路,也是手术后一个潜在感染的通路。如果硬膜修补的不是很完整,那手术后一旦出现感染,就会非常的麻烦。不仅仅是住院周期的延长,而且住院费用也会大幅度增加。同时还有一部分病人可能因为颅内感染而死亡。

神外前沿:而且好像有一些患者,会出现鼻腔的不适感?

李方成:对,这叫做空鼻综合征。

颅咽管瘤部分影像资料

病例一、苏XX,7岁,女

术后复查提示肿瘤全切

病例二、杨XX,男,10岁,矮小

术前T2

T2-flair

T1+c

术前CT

经右侧颞下入路切除

术后复查CT

术后复查MR T2

T1+C

术后右侧周围性面瘫

垂体功能低下

无尿崩

发热(血性脑脊液刺激)

受访者简介

李方成 教授,主任医师,博士研究生导师,广州市妇女儿童医疗中心小儿神经外科主任,学科带头人。1987年大学毕业,1996年获显微神经外科博士学位,从事神经外科基础与临床工作近30年。主刀各类神经外科手术数千例。娴熟应用显微神经外科技术进行各种复杂的神经外科手术,包括颅咽管瘤、巨大脑垂体瘤、松果体区肿瘤、脑干肿瘤、复杂颅底肿瘤、大脑深部肿瘤、颈髓髓内肿瘤;各部位颅内动脉瘤显微夹闭;巨大脑血管畸形显微全切除。将手术所致的神经损伤降到最低。近年来专注于小儿神经外科疾病的诊治,特别是在小儿神经系统肿瘤、小儿难治性癫痫、小儿脑积水、小儿脑血管病、狭颅症及各种先天性神经系统发育畸形的手术治疗方面积累了丰富的经验。作为项目负责人承担国家自然科学基金项目6项,广东省自然科学基金额项目3项,广东省科技计划项目1项;以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文20余篇。返回搜狐,查看更多

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