“青光眼遇上白内障”诊疗新进展

在传统观念中，小梁切除术是治疗PACG的主要选择，但是近几年PACG的治疗理念发生了转变，一些临床研究支持可以通过白内障手术来解决PACG房角关闭的问题，同时可附加房角分离处理，使已关闭的房角再次开放。正因如此，近几年来越来越多的医生选择通过白内障手术治疗PACG。

林丁教授

通过透明晶状体的摘除来控制和预防原发性闭角型青光眼的发作是目前国际国内都比较聚焦的热点话题。在我国，有一部分保健意识非常强的患者早期即通过白内障手术治疗或预防PACG，取得了很好的效果。

潘晓晶教授

对于原发性闭角型青光眼患者的手术治疗，白内障摘除联合青光眼内引流/MIGS手术作为新型的抗青光眼手术方式，有逐渐取代外引流手术的趋势，如此可以大大提高患者的生活质量。

石晶明教授

2016年在《Lancet》上发表的一篇研究，透明晶状体摘除治疗PACG比激光周边虹膜切开术更有优势。该研究是在五个发达国家中进行的，结论是否适用于我国患者尚需探讨，因此现阶段不适合大规模推广透明晶体置换术治疗PACG的方案，医生可以根据具体情况将其作为一种治疗选择。

王玉宏教授

国际上越来越多把白内障手术作为治疗青光眼的手段之一；在日常工作中，根据患者的实际情况评估，如果晶状体的因素对房角关闭状态影响因素很大，即使视力还好，甚至没有白内障，即透明晶状体，也可以考虑晶状体摘除术。

谢琳教授

从我国国情出发，不太建议推广透明晶状体摘除术治疗PACG，对于青光眼合并白内障的患者，可以行白内障摘除联合人工晶体植入来治疗，但是，需要基于房角、视野和视神经的评估，方可实施，比如，房角关闭范围小，小梁网损害不严重，视野损害轻的患者。随着青光眼微创手术的发展，为了给患者更好的视觉质量，MIGS手术合并白内障摘除手术是一个新的发展方向。

原慧萍教授

我国青光眼学组对于合并白内障的PACG患者制定了共识，PACG患者接受白内障手术要符合白内障手术指症。国际上，2016年柳叶刀发表文章“通过透明晶状体的摘除来治疗PAC或PACG患者，最终结论是透明晶体的摘除效果要优于激光虹膜切开术”，但是我国尚无此方面的共识，仍需遵循现有的诊治共识。

青光眼和白内障的相关性

余敏斌教授

原发性闭角型青光眼最重要的发病的解剖学基础就是由于眼前段结构的拥挤造成浅前房和房角狭窄，以及前房角关闭。无论哪种机制导致的PACG，晶状体都是其中重要的发病相关因素。

陈君毅教授

青光眼和白内障有着千丝万缕的联系，白内障患者的晶状体状况会导致青光眼，而青光眼也会导致继发性白内障。

林丁教授

闭角型青光眼发作跟晶状体的增厚导致前房变浅以及晶状体悬韧带的张力改变密切相关，将晶状体摘除、房角有效增宽能够有效缓解青光眼。

潘晓晶教授

当“青光眼遇上白内障”就相当于全球首位的“不可逆盲遇上首位的可逆盲”，如果白内障开始出现引起青光眼发作和视功能损害的风险，就要毫不犹豫地施行白内障摘除（联合抗青光眼）手术。

石晶明教授

青光眼合并白内障的情况非常多见，需要根据患者的实际情况选择单独做青光眼或白内障手术，或者青光眼白内障联合手术，或者先后行青光眼白内障手术。

王玉宏教授

青白不分家。青光眼可以并发白内障，而白内障因素也可导致青光眼，如晶状体过厚、悬韧带松弛、晶状体偏前、晶状体半脱位、晶状体溶解等。作为一个青光眼医生，也需要掌握白内障手术技能。

谢琳教授

青光眼和白内障密切相关，白内障的发展可以导致前房变浅，房角狭窄。青光眼医生不仅要关注眼球的发育、晶状体混浊，还要关注房角的结构及视神经改变。

原慧萍教授

青光眼白内障都是随着年龄增长发病率增加的疾病。晶状体在PACG的发病原因中起到非常重要的原因。因而在PACG患者的治疗中，既要考虑到青光眼本身的情况，也要考虑到晶状体因素在PACG发病中的作用，要全面考虑。

PACG合并白内障患者的术式选择？

陈君毅教授

《2013年全国青光眼专家共识》上提到，符合闭角型青光眼的手术指征同时符合白内障手术指征时才能做青白联合手术。由于存在地域差异，目前青光眼学组不建议广泛推广晶状体摘除（尤其是透明晶状体摘除）治疗青光眼的方案，建议大部分医生还是按照既有指南来选择术式。

潘晓晶教授

原发性闭角型青光眼的治疗首先应该开放房角，患者可以通过激光虹膜周切术或晶体摘除手术开放房角，对于晶体过厚或眼轴过短的病人建议行晶体摘除术；出现青光眼视野损伤的原发性闭角型青光眼患者行手术治疗应综合评估，在晶体摘除的同时决定是否需要联合滤过手术。

石晶明教授

要根据青光眼和白内障的程度来决定其共同管理方式，根据最新的美国临床指南，如果白内障晶状体膨胀增加房角关闭的风险，可以考虑白内障摘除术来解决这些问题。

王玉宏教授

临床上青光眼还是老年人居多，往往也会有白内障。有时需要联合手术，手术方式有很多种，具体的选择要根据患者情况综合考虑后制定，是一个个体化的治疗。

谢琳教授

PACG合并白内障的患者应该选择个性化的手术治疗方式，对于晶状体透明、晶状体并非导致青光眼发病原因的患者，不建议做晶状体摘除手术，首要目标应该是快速降低眼压；对于PACG早期合并白内障的患者，房角关闭时间不长，可以做房角分离合并白内障摘除，联合人工晶状体植入；对于晚期青光眼合并白内障的患者，应该行青光眼和白内障的联合手术，在较长时间内将眼压控制在比较平稳的状态，患者可有更大获益。

原慧萍教授

首先要明确青光眼和白内障影响视功能的主次关系，在治疗当中将维持患者的视功能放在第一位。目前有多种选择——单纯青光眼手术或单纯白内障手术、青白联合手术以及现在的白内障联合“MIGS”手术，但要根据患者的房角关闭情况、药物控制情况、视神经损伤程度等选择手术方式。

人工晶状体置换术治疗PACG合并白内障的前景如何？

余敏斌教授

在PACG合并白内障患者的治疗方案选择上主要有三种情况：①原发性房角关闭尚未导致视神经损害，同时合并白内障的患者：视力低于0.5可以单纯做白内障超声乳化手术；②PACG合并白内障，并符合白内障手术指征的患者：如果患者的房角关闭超过1/2以上，同时合并有眼压升高和一定的视功能损害，如果临床上用1~2种降眼压药可以控制眼压，可以单纯做白内障手术或者同时在手术中同时进行前房角的分离术；③如果前房角关闭超过1/2，并且已经出现严重的视功能和视神经损害的患者则需要做白内障超声乳化联合青光眼手术。

陈君毅教授

PACG患者的前房角没有产生大范围的粘连性关闭时，单独置换人工晶状体可以开放房角；对于前房角已经产生大范围粘连性关闭的患者，需要再做相应的房角分离。晶状体摘除并不能解决所有闭角型青光眼，手术设计要因人而异。

林丁教授

在闭角型青光眼早期，发生严重的视功能损伤之前行晶状体摘除术，将房角增宽，能够有效避免青光眼的发作及随之带来的视觉损害。在此基础上通过人工晶状体置换做屈光手术，不仅有效治疗青光眼还能改善患眼的屈光状态，给患者带来更好的治疗效果。

潘晓晶教授

白内障手术趋向年轻化，越来越多的人因视觉质量下降选择尽早行白内障手术。对于原发性闭角型青光眼，因晶体膨胀、房角狭窄造成患者视功能的进一步损害，尽早行人工晶体置换术可以作为一种主导手术方式，辅助微创青光眼手术，这是目前国际上公认的发展趋势。

石晶明教授

很多学者认为做白内障手术可以大大减少PACG的发病率。如果是白内障同时合并有房角关闭，需要药物来控制眼压的患者，做白内障手术联合房角分离，可能也能达到控制眼压的目的。

王玉宏教授

PACG早期合并白内障可以单独行白内障手术治疗，术后大部分患者的房角是开放的，效果更好。今后单独行白内障手术可能是一个更好的治疗趋势，因为它更安全，并发症更少。

谢琳教授

对于早期PACG患者，采取单纯白内障摘除联合房角分离、人工晶体植入在临床上是可行的。但是，由于青光眼是终生疾病，因此，对于这类患者长期随访非常重要，以防止视神经进一步损害。

PACG合并白内障患者应当如何选择人工晶状体？

林丁教授

患者有普遍的视觉敏感度损害，更多考虑非球面IOL；首选疏水性材质；从具体参数如球差变化、房角考虑。眼力健（现强生全视） TECNIS 平台人工晶体阿贝数高，色差低，使患者视觉更清晰，对青光眼患者帮助大，是我们做青光眼手术的优选。从囊袋稳定性角度来说，优选改良的C襻设计，在囊袋收缩过程中不容易发生倾斜，如TECNIS 平台人工晶体。而三片式人工晶体，襻比较硬，容易引发囊袋皱褶，临床中不太选择。

潘晓晶教授

适合患者的人工晶体才是最好的，对于PACG合并白内障的患者，我们选用最多的是眼力健（现强生全视）ZCB00型人工晶体，该人工晶体有三个特点最吸引我：①改良C襻：改良C襻的支撑性更强、稳定性更好、更适合囊袋松驰的青光眼患者；②疏水性：疏水性人工晶体发生炎症反应轻，青光眼患者手术后很少发生囊袋皱缩和后囊混浊；③螺旋式推注：螺旋式缓慢的推注方式，使手术医生可以根据具体患者囊袋的具体情况，有选择性和针对性地将晶体襻放在需要支撑的薄弱的方位，起到更好的固定作用。

石晶明教授

青光眼患者实际上对比敏感度的损失比视力和视野的损失更早发生，首先要关注尽量减少对比敏感度的进一步损失，传统的球面人工晶状体不宜使用，应该优选非球面人工晶状体。TECNIS非球人工晶体-0.27 μm负球差是目前非球人工晶状体中预留负球差最多的，可以很好地抵消角膜的正球差，术后获得更好的视觉质量。其次，需要选择PCO发生率低的人工晶体。PCO发生后需要用激光治疗，而激光治疗有可能引发一过性的眼压升高和炎症反应，因此对于青光眼患者要考虑到这点。最后，选择囊袋稳定性好的人工晶体，PACG患者往往悬韧带功能不好，容易发生囊袋收缩，而襻比较软的晶体有可能发生襻的折叠。

王玉宏教授

现在人们对生活质量要求非常高，我们现在也会像白内障医生一样尽量给青光眼患者术后更好的视觉效果。飞秒白内障手术我们也都有做，甚至有些眼底情况好的患者可以装散光矫正人工晶体、多焦人工晶体。人工晶状体的材质、球差、疏水性等特性决定了晶状体的质量，也是影响患者视觉质量的重要因素。以TECNIS非球人工晶状体为例，其阿贝数高、色差更小，可以提供更高的对比敏感度。由于正常人的眼球都会有一点正球差，TECNIS非球人工晶状体有一定度数的负球差，相互中和以后可以提高患者的术后视觉质量，还可以降低散光现象，进一步提升视觉质量。另外，TECNIS非球人工晶状体为疏水性，在眼内有更好的生物相容性，可以降低术后眼内炎症反应和后发障（PCO）的发生。预装式也对患者有益，使用过程中可大大降低感染的风险。

谢琳教授

由于闭角型青光眼患者调节力下降，植入人工晶体往往会导致症状加重，那么，对于人工晶体度数的选择，需要医生仔细考量，目前，对于预留近视度数和选择屈光性人工晶体植入的文献报道不多，还需要多中心临床研究达成共识。此外，青光眼患者视觉敏感度比较低，对人工晶状体的要求更高。有文献报道，对青光眼白内障伴有散光的患者，选择散光晶体植入达到效果。

原慧萍教授

青光眼合并白内障是对视力的双重威胁，考虑到青光眼患者的对比敏感度下降，首选选择能够提高患者对比敏感度的人工晶状体，如非球面人工晶状体；第二，PACG患者经历了急性发作期后会导致血房水屏障破坏，术后后囊混浊的发生率增加，所以要选择术后PCO发生率更低的人工晶状体。疏水性丙烯酸酯人工晶状体植入囊袋后会与后囊有很好的贴合，能够有效避免或者减少术后PCO的发生；第三，青光眼合并白内障的手术复杂性有所增加，PACG患者的浅前房给手术操作带来难度，手术时间相对要长。因此，可以选择植入预装式的人工晶状体以缩短人工晶状体眼外停留时间，减少接触细菌的机会，从而减少感染机会。

PACG患者行白内障手术时需要注意哪些问题？

陈君毅教授

对于PACG患者或者疑似PACG的患者，医生应在手术前进行认真评估，判断不同房角关闭的因素，选择个性化的手术方式。

林丁教授

PACG患者往往前房浅、炎症积累情况重、眼轴短，做白内障手术比普通患者难度要高。如果遇到真性小眼球，则需要特别注意，通过打黏弹剂，尽量不要使前房消失。PACG合并白内障在早期属于常规手术，要鼓励患者早做手术，越早做越好。

潘晓晶教授

PACG患者眼轴短、前房浅、晶体悬韧带松弛，所以手术难度较普通白内障手术要高：术前要与患者充分沟通、术中安抚患者，创造一个宽松的手术状态；手术操作要求快捷、轻柔，要特别注意保护患者的晶体悬韧带和后囊；避免发生房水迷流，减轻后房压力，保证前房充足的操作空间；术后要早期观察、必要时采取放液等措施，使患者眼压更加平稳。

石晶明教授

PACG患者总的来说眼轴比较短，因此术前首先要充分降低眼压，有可能还需要做好玻璃体切除的准备；术中要注意保护角膜内皮，超声的时候尽量远离角膜内皮、囊袋内操作；还要注意维持前房的稳定性和眼压的稳定性。对于眼轴特别短或者特别长的患者，要多选几种测量方式、多用几种计算公式来进行对比，以期获得更准确的人工晶体度数，并且要和患者有良好的沟通。

王玉宏教授

尽管现在有很多新的人工晶体计算公式，大大增加了手术以后人工晶状体度数预测的准确性，但是短眼轴的PACG患者手术后还是会有近视漂移。对于这类患者，在预留晶状体度数的时候会适当偏远视一些。

谢琳教授

由于闭角型青光眼具有浅前房、短眼轴、高眼压等特点，如果施行白内障摘除手术，应该是复杂性白内障手术。因此，手术中应该适当调整灌注压和负压吸引，既要避免高灌注压对视神经的损伤，又要避免浅前房对角膜和后囊膜产生的并发症。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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