IBD患者在什么情况下需要进行手术治疗?朱维铭教授告诉你答案 | 面面俱“道”

原标题:IBD患者在什么情况下需要进行手术治疗?朱维铭教授告诉你答案 | 面面俱“道”

『面面俱“道”』IBD专家访谈第4期,我们很荣幸邀请到了中国人民解放军东部战区总医院普通外科的朱维铭教授为我们解答关于在我们国家溃疡性结肠炎和克罗恩病的患者需要进行手术的比例是怎么样的、什么情况下我们患者需要进行手术治疗、手术时机的拖延会对患者带来哪些危害等方面的一些问题。

访谈嘉宾介绍

东部战区总医院炎症性肠病治疗中心主任

中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组核心成员

中华医学会肠外肠内营养学分会胃肠病与营养协作组组长

江苏省医学会外科学分会委员

主持人介绍

亚洲炎症性肠病组织(AOCC)教育委员会委员

中华医学会消化分会炎症性肠病学组委员

中国医师协会结直肠疾病专业委员会委员

中国中西医结合学会小肠镜专家委员会委员

北京消化学会青年学组 副主任委员

北京消化学会肠病学组秘书

面面俱”道“ - IBD专家访谈

第4期:IBD的外科治疗

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Q:大家好,坐在我边上的这位是中国人民解放军东部战区总医院外科朱维铭主任。

欢迎朱主任,我们IBD患者都非常担心一件事情就是「外科手术」,所以今天我也代表患者采访您几个问题,在您诊疗的患者中,溃疡性结肠炎和克罗恩病的患者,他们需要进行手术治疗的比例大概是什么样子的?

A:溃疡性结肠炎和克罗恩病手术比例的差别是很大的,克罗恩病的手术比例随着病程的延长会逐渐增加。

这个很好理解,就是长期慢性炎症,时间长了以后慢慢就变成纤维化了或穿孔了,形成内瘘了,所以统计下来十年病程的话基本上百分之五十以上的病人需要手术。如果到20年的话,百分之七八十都需要手术。

但是从我们自己的经验来看,国内大家对IBD都很关注。医生对病人的教育,病人对疾病知识的学习也都很努力,所以病情控制得比较好。这样的情况下,可能手术比例可能会低一些,这跟病人的依从性有关系的。

那么溃疡性结肠炎从国外的经验来看,手术比例在20%~30%,但是国内还没有这么高,这里边原因还说不清楚,是不是跟各个地区发病率有一些差别,医生的治疗水平,病人的依从性等等很多原因都在一起作用着。

但是我们国内的统计,包括你们单位钱教授(北京协和医院钱家鸣教授)牵头的,还有广州(中山大学附属第六医院),他们统计好像手术率在百分之二到三是吧(实际比例:6.93%,研究结果来自全国16家医院2007年-2017年间接受手术的UC病例),所以比国外可能要低一个档次。

Q:朱主任,还有一个问题,因为我们很多患者都非常担心手术,甚至是希望在患病的过程中一直都不要经历手术这样的一个过程,他们很害怕。

那么在什么情况下,我们会考虑给患者进行手术治疗?

A:需要手术的情况下,往往意味着药物治疗已经失败了,效果不好了。

医生的职责也就是让病情得到控制,如果医生觉得我用药物控制不住,我可能需要采取其他措施。我们宗旨就是要把病情控制住,不能任其发展。

所以药物治疗失败,那么意味着要么这个病对药物治疗不敏感。

要么这里面有其他的问题,比如说合并的外科问题,有狭窄了,有瘘了,那你用药是堵不上瘘的。

还有第三个问题,是不是我们当初的诊断要进行修正。因为随着病程的延长,原来是炎症,现在变癌了,癌变了,这样的一个情况。

如果药物治疗控制不好,往往存在着这三方面的情况,所以需要手术。

Q:有的时候我们的患者由于他自己很恐惧手术,所以手术的时机就会被拖延。那么在这种情况下,比如说像非常重度的溃疡性结肠炎,我们用激素,用免疫制剂,甚至是生物制剂治疗无效的情况下,这样子手术的拖延会对患者带来哪些危害呢?

A:该手术的时候越早越好,因为应该手术了,说明药物治疗已经控制不住病情了。

简单讲就像一个汽车,它在往下滑,已经刹不住车了,这时候你早点把车给它停住是最好的。所以该手术的时候越早越好,拖下去病人的身体会越来越差,身体情况越差病情越重,手术的效果又不好,风险就越大。

Q:所以该做手术的时候早点做,那么还有一个问题,比如说患者已经接受手术治疗,不是急诊的手术,而是一个择期的手术治疗。在手术之前我们需要患者做好哪些准备工作?

A:溃疡性结肠炎和克罗恩病是不一样的,克罗恩病其实我们的目的是希望做择期手术,不希望急诊手术。

急诊手术就是说我得马上做,不做来不及了,不做要没命了,这时候往往病人的条件都不是很理想的。你这个时候也没有机会去做进一步的改善身体状况的努力了,所以这个时候往往是硬着头皮做,病人身体也不好,所以并发症多。然后医生做的也很保守,因为他怕在严重的病情基础上又开了一个大刀,病人一下就过去了,所以这个时候做的手术往往也很勉强。

所以我们对克罗恩病的原则就是不希望做急诊手术,我们希望有条不紊的做择期手术。

那么怎么才能达到做择期手术?就是病人感觉到不好了要早点去看医生,不要等到大出血了,没命了,抢救休克时候,然后你来只好做急诊手术。那时候手术效果不好,所以尽量做择期手术。

那么对于溃结来说,其实术前做优化这个机会很少,因为溃结到控制不住的时候,基本上就是休克状态,那就是要赶紧做手术了。

如果我们有机会做择期手术的话,术前做准备基本上都是克罗恩病的患者,择期手术要做哪些方面准备呢?

(一)第一个就是用药的问题,如果他原来用免疫抑制剂或者激素或者是生物制剂的话,那么我们要考虑这些药物能不能停一段时间。因为你用免疫抑制剂的话,对手术后伤口的愈合,感染的控制是不利的。

如果可能,我们希望能够推迟一段时间。这段时间我药也停了,我怎么把病情控制住呢?这就是需要住院来处理的一个问题。

(二)第二个问题就是药物控制不住的病人,他往往身体情况很差,又不能吃饭(如果好好的能吃饭他干要手术)。所以这样的病人往往都是不能吃饭,不能吃饭营养就很差,你做完手术以后他伤口不好愈合。

怎么才能把他的营养状况调整好,这个也需要我们手术前花一两个月的时间去做的准备。

(三)那么还有一些穿透性病变,比如合并腹腔或者腹膜后脓肿的病人,天天发烧,然后才去做手术,这个时候我们就需要在手术前尽可能把感染控制住,把脓肿引流掉。

所以把感染的问题,营养的问题,药物的对手术预后的不利影响,把这些问题都解决掉了,然后这个病人可以认为是手术比较安全了,这时候我们再去做。这些工作都需要在手术前进行,所以要择期手术,要进行术前的优化,尽量不做急诊手术,做急诊手术你这些工作全做不起来,那手术风险就大了。

Q:看来手术时机的选择和术前的优化非常重要,朱主任,还有一个问题是:「我们也有很多的病人,他们曾经都在您那里做过手术,对您非常的信任,但是患者在术前的担忧,我非常想知道您是如何安慰患者,让他们能够有勇气去面对手术的?」

A:这个问题,一方面病人他得到这些信息是通过多渠道的。有些是病人以现身说法:「你看我手术做好了,很成功,你也可以到那里去做」。所以你就要珍惜每个病人给你的机会。

我把每个病人都做成精品,这样一方面是影响扩大了,另一方面每个病人都是个活广告,同时对需要手术的这些病人来说,他心理上有个安慰,他基本上对你有充足的信任,信任是基础,所以珍惜每个病人给你的机会。他把命交给你,你把它认真地搞好,这样的其他病人就会来。

第二个确实我们医生要多学一点东西,每个病人都不一样,个体化的问题特别突出。对IBD来说,不是一个规范所能覆盖所有病人的,每个病人都不一样,所有针对每个病人,我们都要仔细地去研究他到底手术前是怎么样一个过程,它的情况是怎么样的,腹部体征是怎么样的,片子是怎么样的,要收集各方面的资料,然后给他制定一个个体化的方案。

每个病人都不一样,你只有把各方面都考虑周全,你这个手术才能成功。成功一个对你来说你的信誉就更高一些,所以要珍惜每一个机会,病人给你的这个机会是十分宝贵的。你如果对病人不负责任的话,那么以后病人就不会来找你了。

Q:非常感谢朱主任,我想我也非常的受教,我们要珍惜患者的信任,认真的对待我们接诊的每一个患者,那么才会带给他们更好的治疗结果和预后,再次感谢朱主任分享!

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图片 | 钱周宝 潘少华

视频前期 | 阿楠 阿中 刘畅 来俊杰

视频后期 | 杨国轩 谢让 曹杭

字幕 | 唐春林

编辑 | 潘少华

校审 | CCCF编辑部

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