全科诊间·case6 | 重视查体基本功

原标题:全科诊间·case6 | 重视查体基本功

全科诊室

64岁,男性患者,因血1月就诊。

患者:医生,你好,我最近老是咳出血来,这是怎么了?

我:您好,大伯,您可以详细给我讲下咳血的情况么?

患者:(患者表述不清)。

继续问诊得知:患者1月前没有明显诱因下开始出现咯血,为红褐色,量不多,平躺2小时后开始出现,咳之前自觉胃部不适,无黑便,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无反酸烧心,无胸闷气急,无胸痛心慌,无头痛头晕,无畏寒发热等不适。患者平时坐位或者站着时咳白痰,量不多,能咳出。

我:大伯,您的情况我基本了解了,那您自己认为咳血是什么原因引起的?

患者:我以为是牙齿的问题,我之前牙齿不好的时候也会这样,所以一开始也没重视。

我:那您为什么现在来看呢?

患者:这次咳血有点久,之前过几天牙齿好了就好了。这次都一个月了,再加上最近天天都会咳血。

继续问诊,得知:

患者高血压病史20多年,长期服用复方利血平降压治疗,血压控制差。

吸烟50-60年,每天40支,未戒。

饮酒50-60年,每天100ml白酒,未戒。

根据病史和患者吸烟史,初步考虑患者肺部疾病引起咯血的可能性更大。遂进行查体。

听诊肺部未发现异常,观察患者鼻中隔无偏曲,检查口腔发现咽部无充血,左下第二磨牙龋齿,左侧硬腭近咽后壁见一2*1cm大小的菜花样新生物,余查体无殊。

至此,推翻初步诊断,考虑口腔新生物引起的咯血。建议手术治疗,遂转诊至口腔科。

随访

术后2月,电话随访,患者咯血消失。

思考

体格检查是接诊患者必不可少的一项技能,随着实验室检查和影像技术的快速发展,临床诊断越来越依靠辅助检查手段,传统物理诊断所占比重正日益减少,越来越多的医生轻视物理诊断,认为物理诊断学已经落伍。

加之,我国人口众多,大医院就诊患者人满为患,为了更快地为患者解决健康问题,很多医生不得已简化了系统查体的过程,甚至不进行查体,直接根据病史采集结果针对性检查以缩短患者就诊时间,殊不知,全面细致的体格检查往往可以为明确诊断达到事半功倍的效果。

临床实践和研究均发现,大多数常见病通过高质量的病史和体格检查即可获得正确诊断,而不需要借助昂贵的辅助检查。更有数据表明,单凭病史和物理检查大约就能解决临床诊断中70%的问题,其余30%需要靠辅助检查。

犹记得,我在2015年参加澳大利亚全科医生培训时,有为期一周的时间在全科诊室跟诊,了解国外全科诊室的操作流程及规范。

当时,全科医生接诊过程遇到的两个案例对查体都很细致,因此留下了深刻的印象。一例因感冒就诊的患者,虽然病例比较简单,但是医生查体很细致,细致到额窦、上颌窦等都进行检查。还有一例患者因胸闷就诊,医生除了我们常见的重点查体外,还对其进行了肝颈静脉回流征检查,而且非常规范。

因此,在国外全科医学发展良好的今天,全科医师凭借扎实的基本功,就可以为居民解决80%-90%的健康问题。

近年来,我国大力发展全科医学与全科医疗,大力培养全科医师,然而,居民的信任度仍较低。因此,我们只有重视病史和体格检查,才能在缺少辅助检查设备的偏远乡村,使患者得到满意的服务,赢得患者的信任。即便是在医疗设备齐全的大医院,重视病史和体格检查,加强临床基本功的训练,方可不断提高自我医疗水平,进而为患者提供更满意的健康服务。

作者:浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科 邱艳

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