卢丙仑教授:改脸型术后,这些并发症需要规避!

原标题:卢丙仑教授:改脸型术后,这些并发症需要规避!

面部下颌角是决定面下部宽度和形态的重点,下颌角肥大导致面下部宽大,呈方形脸甚至梯字形面型。瓜子脸、卵圆形脸是中国乃至东亚国家女性崇尚的脸型,符合传统美学标准。在东方人群中下颌角肥大发生率相对较高,随着人们对美的要求越来越高,改变脸型成为近些年整形外科的重点项目。

所谓改脸型就是应用颅颌面外科截骨技术或骨骼表面磨削等方法,改善面部的轮廓。这些手术的对象通常是正常的求美者,而不是以治疗疾病为主要诉求的面部损伤者。由于是以美容为主要目标,所以求美者带有一定的心理预期非常正常,但这也提高了手术的难度。下面是我总结的改脸型手术术后,易出现的一些并发症与规避方法:

一、出血和血肿:

下颌角附近血管丰富,口内入路的操作空间和视野都很狭窄,所以术中误伤是导致出血的主要原因。

常见于下牙槽神经血管束、面动脉和下颌后静脉出血,其次是切除咬肌或摘除颊脂垫出血、截骨面出血和骨膜剥离时的损伤肌肉出血,严重的大出血亦可导致死亡。

预防方法

术前熟悉下颌管的走行可有效避免损伤下牙槽神经血管束,曲面断层片、螺旋三维CT成像技术都可显示下颌管走行规律,但是也有个体差异。

下牙槽神经血管束损伤可能出现截骨部位出血如潮涌。术中出血的处理主要是内填塞、外加压、负压引流等,盲目反复钳夹电凝,不仅不易达到止血目的,反而会扩大出血点造成大出血甚至危及生命。

面动脉于下颌骨下缘咬肌前缘进入面部,面动脉分支损伤可见喷血点,可找到出血点结扎止血,若找不到出血点,则采用纱布填塞后观察出血情况。

截骨面出血和骨膜剥离时损伤肌肉的出血,只要包扎时采用适当的压力,完全可以预防血肿的形成。借助内镜技术可以完成一些隐蔽部位的操作,提高手术的安全性。

二、形态不佳:

(1)不对称畸形:由于手术是在口内操作,术野小、部位深,下颌骨截骨多在盲视或半盲视下进行,截除骨量的多少源于主刀医生的经验与术前设计,难免出现两侧截骨量不一致。想要预防这一并发症,就必须避免盲目性截骨。

下颌骨曲面断层片、螺旋三维CT重建等,对于确定截骨手术方式、截骨形状和截骨量,具有直观、明确的指导意义,可提高手术的安全性及精确性。因为下颌骨外板较内板硬,劈外板时凿子使用不当可造成截骨线偏斜而无意识带下部分内板,也是造成不对称的原因。

(2)出现第二下颌角:第二下颌角指下颌角截骨后下颌下缘出现棱角,有些肉眼可见,有些则摸起来会有感觉。虽然此问题对健康影响不大,但势必会造成求美者的不满情绪。这个问题与手术方式和主刀医生的熟练程度有关,主要原因是主刀医生技术欠火候,如果出现明显的第二下颌角,则只能再次手术修整。

为避免第二下颌角的出现,将直线截骨改为弧线截骨,范围从下颌角扩延到下颌体甚至颏部,既改善了面部形态,又保留了下颌角自然柔和的线条。

三、神经损伤:

下颌角区重要神经数量不多,但损伤后果严重。颏神经从颏孔穿出,其神经粗大,肉眼易辨别,下颌角手术时,为了保护颏神经,常常在剥离骨膜时使其显露于直视下,便于保护,避免损伤。

损伤颏神经的原因有:术中过度牵拉、高速旋转磨头误伤、截骨线过于靠前意外截断。颏神经损伤后早期出现口唇及颏部麻木感,一般3~6个月可自行恢复。意外截断者,可行断端吻合。面神经下颌缘支,在口外入路容易损伤,其损伤后常出现同侧下唇下垂畸形和口角歪斜畸形。过度牵拉或轻微损伤,术后尚能恢复运动功能,离断后症状常不可逆。采用口内切口由于在骨膜下进行剥离,可避开面神经分支,很少出现面神经损伤。

四、口周损伤及瘢痕形成:

口外入路瘢痕较明显,口内入路术区视野小,尤其是口裂较小下颌角向后内收较深者,过度牵拉易导致口周拉伤,高速动力锯轴接触口唇也可至口唇黏膜热灼伤。

术中可于求美者口角处涂抹油膏润滑,拉钩处可放置湿纱布或采用聚乙烯薄膜套保护,可有效地保护口周避免损伤。若术后及时发现,则应与求美者油膏保护,但需注意及时清洁,避免药物痂壳影响愈合。

五、骨折:

骨折发生的常见情况为截骨线设计不合理、操作粗暴、截骨线偏移,易发生于髁突颈部和乙状切迹垂直线上。故术中发现骨折,需复位后坚强内固定,术后还需配合张口训练等治疗。

为预防骨折发生,设计截骨线不宜过高,劈除外板时水平截骨线应在乙状切迹下方1cm以外,用力劈开时方向应避免向上向前;截骨线上端骨质较厚,摆动锯需截透全层骨质后再行骨凿凿取,为保证用力均匀,需要主刀医生助理向外托住下颌角。部分求美者存在未萌出第三磨牙,使下颌角区骨质脆弱,下颌角截骨后骨质更薄弱,拔牙时易发生骨折,术前应做预防性拔出。磨骨术一般不会造成下颌骨骨折。

六、张口受限:

术后早期因为疼痛和肿胀,可能会出现张口疼痛及张口角度偏小。但肿胀消退后,疼痛不明显时仍无法正常张口,这需引起求美者注意。一方面可能是下颌角去除后咬肌萎缩,而且肌肉附着点改变,导致肌肉平衡失调,可通过张口练习得以恢复;另一方面则可能是颞下颌关节功能出现紊乱,暂时性地张口受限,可能原因为术中牵拉影响颞下颌关节。

若求美者张口受限程度较重,应通过X射线检查是否存在髁突骨折发生,一旦确定,需立即手术复位并坚强内固定,同时需配合后期张口训练。

七、感染:

因下颌部血供丰富,手术本身发生感染的概率不高。但切口缝合不严、口腔护理差、引流管放置时间过长和术后血肿都可能增加感染的机会,应及时清除大的血肿,截骨后尽量少用或不用骨蜡。一旦感染形成,容易形成颌下脓肿,需及时清除感染灶,局部灌洗、引流,并行抗感染治疗,防治骨骼感染发生。

DOCTOR.LU小贴士:

整形外科医生在临床工作中,为了提高手术效果同时减少并发症的发生,也做过很多探索。比如内镜辅助下颌骨成形术,可有效减少并发症的发生;

可是,临床上整形外科医生多是借助其他科室的内镜,专用内镜尚需开发。在“CT导航”下,下颌角截骨成形术的操作计划周密、使手术日趋微创化,有效避免了相关的并发症,但其普及尚需时日。

话说回来,决定手术效果最核心的还是医护人员,医护人员的审美以及其手术技术、临床经验很大程度决定了手术的效果。返回搜狐,查看更多

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