2019 年3 月21 日14 时48分许，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78 人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。
这起惨痛的特别重大事故报告公布了。相信每一个读过这份报告的人， 因为所站的角度不同，关注点不一样，体会也不同。 但是，对于从事安全生产工作的人们，这确实是一份需要认真学习的报告。 前事不忘，后事之师，他山之石，可以攻玉，从事故中汲取教训，安全成本最低。报告的写法与以往比有一定的变化，我将自己粗清浅的看法分享给大家（写得有点长，后面有事故报告的PPT）。
1、事故报告的编制方式有改变
以前，事故报告的编写格式一般是：
“一、基本情况，二、事故发生经过及应急处置情况，三、事故人员伤亡和直接经济损失情况，四、事故的原因和性质，五、对事故相关责任人和相关单位的处理建议；六、事故防范措施建议。”
响水 “3.21”特大事故的格式是：
”一、事故有关情况，二、事故直接原因，三、企业主要问题，四、有关部门主要问题，五、地方党委政府主要问题，六、对事故有关单位和责任人的处理建议，七、事故的主要教训，八、事故的防范措施和建议。“
其中，不同的是把部分报告主体的内容作为附件，如：附件1：事故基本情况，附件2：事故单位有关情况，附件3：硝化废料的性质和固废库的情况，附件4：有关术语解释。
报告的这种写法，清晰明确，使人很容易清楚事故直接原因，企业和政府相关部门存在的问题和应采取的防范措施。
2、事故经过的描述简洁而且有说服力
首先，事故经过是通调取事故现场的5个监控视频分析事故过程的。这提示我们在科技快速发展的今天，事故调查取证应注意取证方式与时俱进。其次，在对事故破坏情况中，对爆炸中心区与波及区的分析，提供了勘察和计算数据，这对对今后危险化学化学品企业的设立与监管有现实的借鉴作用。
3、事故的原因分析更科学
（1）直接原因
一是，原因分析并不是采用以前的直接原因与间接原因的分析方式，而是采用直接原因与政府与企业和相关部门的问题的写法。用存在的问题代替间接原因，指向更明确。
二是，直接原因在报告主体中直接给出，并简要说明起火位置、起火物质与起火原因，使读者很快清楚事故是如何发生的。如需要知道具体的细节，再从”附件3： 硝化废料的性质和固废库的情况“去了解，主次分明，对于专业人员与其他相关人员各取所需。
三是，直接原因的分析方法值得肯定。它是从硝化废料的产生、性质及储存几个方面进行分析。对工艺流程、对废料的产生过程和几次违法处置的描述，能让读者清楚为什么厂内存留有这么多固废；对硝化刻料性质的鉴定，弄清楚为什么硝化废料是危险废物；对固废仓库的有关情况的介绍，确定了为什么废品物会这么多，导致事故爆炸威力为什么如此巨大。
（2）存在问题（以前写的是间接原因）。
分企业问题、有关部门问题与地方党委政府问题。对于问题的分析，充分体现了”管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全。“
企业的问题，分两个方面。一是天嘉宜公司，另一个是中介机构，皆进行了客观的分析。六个企业的问题，其中4个与废料的环保处理有关，刻意瞒报硝化废料、长期违法储存硝化废料、违法处置固体废物与固废与液体废物焚烧项目长期违法运行等，这个问题的分析，明确了安全生产问题是在一个生产过程中，各个方面相关联的工作，生产过程的安全的风险来自于多个方面，废物的处置虽是环保问题，但同时也存在巨大的安全风险，不能把安全生产与环保、特种设备、职业卫生割裂开来，仅仅为安全而安全。
另一方面是中介机构的问题，环境影响评价机构，安全评价机构，设计、施工、监理、设施检测维保等机构 ，弄虚作假，出具虚假失实文件，导致事故企业重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰有关部门的监管工作，是事故发生的重要原因，反映了目前中介机构的乱像。引人深思。
无疑，事故的政府与相关部门及相关人员失职渎职紧密相关，地方党委政府，应急管理部门、生态环境部门、工业信息化部门及信建部门等，从上到下各有安全生产监督管职责，但还是管不住违法违规，报告的分析很客观，暴露了安全管理系统的脆弱，缺乏韧性。
4、事故的责任追责有讲究
这份报告与以前公布的报告不同，没有直接提供对事故责任单位与责任人具体的处理意见，而是采用的一种只写总体的处理情况的办法。如：
“（一）公安机关已采取强制措施人员44 人，由江苏省另行公布。” “（二）有关公职人员。对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题和涉嫌腐败等线索及相关材料，已移交中央纪委国家监委江苏响水“3·21”特别重大爆炸事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由中央纪委国家监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由中央纪委国家监委移交司法机关处理。”对“（三）天嘉宜公司和中介机构处理建议要依法处理。”
随后，另行公布了问责名单。
5、事故防范措施与建议很正确，但很宏观
六项事故防范措施条条切中要害，字字珠玑。”（一）把防控化解危险化学品安全风险作为大事来抓，（二）强化危险废物监管。（三）强化企业主体责任落实。（四）推动化工行业转型升级。（五）加快制修订相关法律法规和标准。（六）提升危险化学品安全监管能力。”
与其他按要求应公布的重特大事故报告一样，站在国家的层面看，无比正确，只是执行起来很难，必须做大量的具体跟进工作。
6、事故调查报告还有什么作用？
事故调查的最终目的是防范事故重复发生。但是，现在人们最关心的似乎是谁、那个部门、那些人受到了处理？应急部门追究了几个人的刑事责任？环保部门、工业和信息部门几人？企业追究了谁？中介又追了谁？哪一级大领导受到了处理？其他的，事故就变成了故事了。显然，这不是事故调查的目的。报告中提出的问题，无论是技术、管理、法规的，还是人们生理心理的问题，都需要进一步深入研究，比如：
（1）天津港“8.12”事故爆炸炸了一个大坑，响水“3.21”事故也炸了一个大坑，深圳清水河“8.5”事故爆炸了一个大坑，虽然可以计算出爆炸物的当量，能否建立模型进行研究，制定相关典型危险化学品储存量与距离的的标准？
（2）响水“3.21”事故，天津港“8.12”事故，现场的爆炸品或有毒危化品，事故后对周围居民心理造成什么影响？ “3.21”事故， 78人伤亡，其中，天嘉宜29人，其他都是周围企业、周边群众与外地人员，真是飞来横祸，他们是为什么会受到伤害呢？
（3）响水“3.21”事故的企业问题中，对于生产废料，“刻意瞒报”、“长期违法贮存”、“违法处置”、“以是固废和废液焚烧项目长期违法运行”，那么， 企业到底为什么要这样做？是要钱不要命、是无知无畏，还是知法犯法？是否有顺畅的渠道合法处理？
（4） 硝化废料的自燃点是163.6℃，事故调查做试验得出起始温度不同，存放自燃的时间不同。在绝热条件下，起始温度为39.2℃，贮存一年后会发生自燃；起始温度为26.8℃时，三年后会发生自燃；起始温度为21.1℃时，五年后会发生自燃；起始温度为17.3℃时，七年后会发生自燃。这个数据事故前企业知不知道，监管部门清不清楚，或者哪里可以得到呢？
（5）一起重特大事故发生后，紧接着的往往是重点整治，但是，做法有些不正常。不是去研究事故发生的规律，采取针对性的措施，而是，简单粗暴、不加区分地重拳出击，铁的手腕，铁的手段，宁可错杀一千，不可放跑一个！
比如，用到几瓶酒精、丙酮试剂，当着重大危险化学品隐患整治；生产车间放了2桶天那水应作为重大事故隐患处罚。弄得企业胆战心惊，无所失从。有位在某生物实验室工作的人员说：他们现在买化学试剂很不方便，少量的有机溶剂废料也不知如何处理为好。这样做，结果事故只是短暂的减少，过后又是原样。
安全是可接受的风险。重特大事故的发生是大量的危险物质和能量失控而引发的，是不可接受的风险，而危险物质在生产生活中的使用必不可少，只要风险可控，怎么可以说封就封，说停就停呢？我们又如何能做好精细化、有效的监管呢？
（6）“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则。 这大家都知道，上级很重视，处罚不可谓不重，为什么事故发生后才发现该管的没有管呢？
（7）一些发达国家重视对事故研究，很希望看到一本我们的关于重特大事故后续追踪的书。事故后，发生地的变化，事故单位，事故被处理的人，伤者和伤亡人员家人的后续情况等，以及人们的所思所想。我们什么时侯会有呢？
......
报告读完了。捏着这份严肃的“3.21”特别重大事故调查报告，觉得它似乎在诉说什么？安全生产是应急管理的基本盘，安全工作任重而道远！
（以下是深圳市龙岗区应急管理局组织学习“3·21”事故报告的课件。由尹工编写）
