新冠肺炎 | 江泽飞:疫情期间乳腺癌诊疗十大热点问题思考

原标题:新冠肺炎 | 江泽飞:疫情期间乳腺癌诊疗十大热点问题思考

文 / 解放军总医院第五医学中心肿瘤科主任医师 江泽飞

来源 /中华医学杂志

编 / 林尘

【搜狐健康】2020年初,爆发的新型冠状病毒肺炎正影响着各行各业,也影响肿瘤患者的正常治疗。这类突发事件下,该如何合理调整乳腺癌诊疗方案?针对近期医患关注热点,结合正在修订中的《2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》,这十个乳腺癌诊疗热点问题值得注意。

穿刺未见癌细胞,观察1-2个月后复查

1.乳房肿物,影像学分级BI-RADS四级以下的,可以观察1~2个月复查。高度怀疑恶性的患者,鼓励穿刺活检,尽快明确诊断。

2.穿刺未见癌细胞,可观察1~2个月后复查,再决定是否行病灶切除术。

3.穿刺见癌细胞,但肿物<3厘米者,可门诊手术行原发灶局部切除,条件允许下,同时行前哨淋巴结活检术。

4.穿刺见癌细胞,且肿物≥3厘米,应根据病理诊断、分子分型,优先选择合适的术前新辅助治疗,可暂不手术。

暂时无法手术时,先选药物治疗

人类表皮生长因子受体HER2阳性患者术前新辅助治疗。

正在进行新辅助治疗的患者,尽量按原计划进行,但也可根据患者和当地疫情的具体情况调整治疗方案。

完成新辅助治疗的患者,以往要求在新辅助结束4周期内完成手术,但特殊情况,有效患者允许适当延迟手术,并不影响疗效。新辅助治疗有效的患者,如暂时无法手术,基于后续可能的术后辅助治疗,为保持治疗连贯性,可以考虑药物治疗。在暂时无法手术的情况下,先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗,待条件许可,再行手术治疗。

外科手术合理择期,适当延期

疫情期间,外科手术可合理择期,适当延期。临床诊断良性者,可先观察1~2个月后复查,再决定手术。需要手术的患者,利用现有资源,可开设门诊手术,尽可能减少手术范围,缩短手术时间。

各地疫情轻重不一,对于病情需要手术的患者,鼓励同行专家“结果互认、治疗延续”,推荐患者到省、市内可以手术的医院,或留在相对低风险地区的医院就近接受手术治疗。

疫情当前,建议辅助放疗延迟1~2个月

严格掌握辅助化疗适应证,避免不必要的化疗。需要化疗的患者,尽量选择粒细胞减少风险低的化疗方案,不推荐使用紫杉醇及多西他赛联合多柔比星、环磷酰胺(TAC)这种强烈化疗。

激素受体阳性患者辅助内分泌治疗,可用在化疗后或直接用于低风险、无需化疗者。辅助放疗原则上需在术后6个月内完成,但疫情当前,建议延迟1~2个月再开始,可先接受辅助内分泌或靶向药物治疗。

疫情期间遵循门诊“长处方”

辅助内分泌治疗疗程5~10年,疫情期间尽量门诊开“长处方”在家坚持治疗,但即使因故临时中断1~2个月,对治疗效果影响并不大。

辅助靶向治疗的疗程为12个月,被迫延期2~4周对总体疗效影响不大,可以在恢复治疗后,给予负荷剂量,或适当调整后续用药间隙期,确保全疗程剂量强度。辅助化疗中的患者,处理原则可参考第4部分辅助治疗的计划。

定期复查改择期复查

术后辅助治疗已经完成的患者可推迟1~2个月后再复查。正在接受内分泌治疗的患者,建议开“长处方”继续用药而不急于去医院检查。

接受靶向治疗的患者,完成血液、心脏安全性检查即可,如有症状,再增加必要的检查,但暂不需要做肺部CT、骨扫描等检查。

正在接受化疗的患者,每次治疗前,都需严密观察不良反应,及时调整剂量,确保化疗安全。

发转移治疗的患者,应根据患者症状、肿瘤负荷,适当简化检查,重点检查靶病灶或症状明显的器官。

激素受体阳性复发转移患者优选内分泌治疗

激素受体阳性复发转移患者,优先选择内分泌治疗,可以减少人员流动,降低感染风险。内分泌治疗联合靶向药物可以提高疗效,有条件患者,可以考虑联合治疗。

正在接受化疗的激素受体阳性晚期患者,特殊时期无法继续化疗时,可考虑换内分泌治疗,无需等到化疗无效或不能耐受化疗,但应尽可能详细记录换药时肿瘤病灶。

条件允许下应继续原方案治疗

HER2阳性复发转移乳腺癌患者,一线治疗首选紫杉类化疗联合曲(帕)妥珠单抗,治疗有效者,条件允许下应继续原方案治疗。

吡咯替尼联合卡培他滨,一般用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者,但对那些无法继续输液的HER2阳性患者,可以采用此“双口服”药物方案。HER2阳性二线以上晚期患者,尽可能采用口服靶向药物,可单用或联合口服化疗药物,激素受体阳性者也可联合内分泌治疗。

建议不用联合化疗

化疗是三阴性晚期乳腺患者的主要治疗手段。这类患者建议不用联合化疗,可采用单药化疗,并尽量采取周疗,优先考虑口服化疗。

晚期姑息化疗目的是“延年益寿”,可考虑采用“节拍治疗”的策略,对那些肿瘤负荷不大,或多线治疗后体质较弱的患者,节拍可以慢些,甚至暂停化疗,最大程度保证患者生活质量,提供更多的居家时间。

特殊时期的患者管理把握三原则

疫情期间,总体原则:

1、优先考虑内分泌治疗,优先选择口服化疗药,优先采用短程输液治疗。

2、建议对化疗可能导致白细胞下降,采取初级预防,优先考虑长效制剂。

3、遵循诊疗指南,结合临床经验,尊重患者意愿,利用便捷的现代通讯技术,让患者不出远门在属地也可以接受标准治疗。

参考文献

1. 江泽飞, 李健斌. 精准医学时代乳腺外科十个热点问题思考. 中华普外科手术学杂志. 2016;10(3):192-196. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2016.03.004

2. 中国临床肿瘤学会指南工作委员. 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南2019. 北京:人民卫生出版社. 2019.

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4. 江泽飞, 许凤锐, 樊菁, 等. 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子预防乳腺癌患者化疗后中性粒细胞减少的多中心随机对照Ⅳ期临床观察. 中华医学杂志. 2018;98(16):1231-1235. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.16.009

5. 李健斌, 江泽飞. 中国临床肿瘤学会人工智能决策系统(CSCO AI)的建立与应用. 中华医学杂志. 2020;100(6):411-415. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.06.003

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