新冠患者遗体解剖,通往光明的荆棘之路

原标题:新冠患者遗体解剖,通往光明的荆棘之路

本文来自微信公众号:学术头条(ID: SciTouTiao),作者:学术君,原标题为《全国首例、第二例新冠患者遗体解剖工作完成,意义何在?困难又在哪里?》

2 月 16 日凌晨 3 点 50 分,在国家法律政策允许下,经征得患者家属同意,全国第一例感染新冠病毒逝世患者的遗体解剖工作在武汉市金银潭医院完成。

同日下午 18 点 45 分,全国第二例新冠肺炎逝世患者的遗体解剖工作也在金银潭医院顺利完成。

遗体解剖工作由曾参与 SARS 病例解剖工作的法医病理学专家、湖北省司法鉴定协会会长刘良教授团队及其他相关专家共同进行。目前,这两具遗体解剖病理已被送检,预计 10 日内可得到病理报告。

华中科技大学同济医学院法医刘良教授参与遗体解剖工作

遗体解刨意义何在?

现有的医学诊断一般从患者的咽拭子和重症患者的肺部灌液样本中确认新冠病毒的存在,虽然这种方法能较为准确地对确诊患者进行筛选,但如果没有病理解剖,病理上就没有收集到完整的、系统的信息,不能从整体上解释新冠病毒疾病的病因学和病理机制,无法从整体上认清疾病是如何发生的,也无法得知这些病毒是分布于肺部的什么地方,以及是否还分布在身体的其他部位和器官。

在临床上,有些病人并没有表现出呼吸系统的症状,反而表现出心血管、神经、消化系统的症状。这一切都需要通过病理解剖来弄清楚,只有通过对各个器官的病理切片研究,弄清楚病毒究竟是以何种方式损害人体细胞和组织器官的,才能对症下药,进行精准治疗。

强调病理解剖,还有一个重要原因,就是病理学是基础医学与临床医学之间的桥梁。有了病理解剖和病理学的存在,才能从基础医学过渡到临床医学,进而治病救人。很多临床不清楚的问题,都能在病理医生的解剖结果中找到答案。

同样,通过病理解剖,可以更清晰地知道病毒聚集于什么部位和器官,造成了什么伤害,有多严重,以及这些损害是由病毒自身毒力造成的,还是由人体的免疫系统过度反应造成的。

新冠病毒肺炎重症患者到后期往往产生白肺,肺部的呼吸功能严重受损,导致呼吸衰竭。只有通过病理解剖才能知道,这是由新冠病毒单独造成的,还是由人体免疫细胞,如巨噬细胞、中性粒细胞、单核细胞或 B 细胞等共同作用造成的。

由解剖获得的新冠肺炎病理,对于探索新冠肺炎患者临床的病理改变、疾病机制等有重大帮助,并能从根本上寻找新冠肺炎的致病性、致死性,给未来临床治疗危重症患者提供依据。

此外,从传播的角度看,法医检验也关系到传染途径的问题,比如判断有没有发生粪口传染,能否在食管还是气管找到更多病毒,就很能说明问题。

刘良在接受健康时报记者采访时表示,2 月 16 日的解剖工作主要是取材,“病毒要灭活,所以取材的组织要多泡一下。接下来会将切片放到显微镜下观察,看它的细胞的结构,组织结构有什么样的变化。”同时针对本次新冠病毒感染和 SARS 的相比异同,刘良教授表示初步肉眼观察暂时还不能得出二者之间的比较,需要后续显微镜下以及病理、病毒学的研究。

遗体解剖工作困难重重

自从新冠病毒肺炎疫情去年 12 月在武汉爆发后,引发了社会各界的不断关注。随着被感染人数的不断上升,全球各大学术期刊也相继发表相关临床病例研究结果,但是始终未出现任何与尸检相关的研究。

据参与此次解剖工作的刘良教授面对媒体时的讲述:“虽然都知道是病死的,可死亡因素搞不清楚怎么行。我从 1 月 22 号开始不停呼吁对新冠肺炎致死的遗体解剖,但是推动起来太难了。”

尸检工作为何如此困难呢?

首先,中国人有入土为安的传统观点,说服患者家属接受亲人没能救回来还要接受解剖并不是一件容易的事情;

其次,是担心病毒的传染扩散,因为担心过世的患者身上仍然存在有大量的病毒,解剖过程中万一防护不当,会有引发次生感染的风险,对解剖者本身尤其危险;

最后,要解剖尸体要按照相关的法律法规进行,需要联系多部门的审核批准,流程极其繁琐。多方面的因素共同造成了遗体解剖不易进行。

突破性的第一步发生在第一批上海援鄂医疗队领队、临时党总支书记、上海市第一人民医院副院长郑军华教授团队这里。

郑军华教授在接受健康时报记者采访时表示,从他带领的第一批上海医疗队赶赴金银潭医院接手病人救治开始,这两位患者的病情始终处于危重状态,经过医护人员二十多天昼夜不停的救治,仍然没有拉回来,不幸过世。

但是经过这段时间的精心救治,医护人员抢救患者心情的急迫和投入,患者家属看在眼里。“在患者不幸过世之后,我们对病人的过世很悲痛,但经历了这个悲痛之后,我们更迫切希望能通过解剖,对后来的救治有更多指导意义。此次的第一例患者过世之后,经过两个小时不懈的努力沟通,家属忍着悲痛得以了解解剖的意义并最终签署了同意书。”在健康时报记者的采访中,郑军华多次不忘对病患家属深明大义表达敬意。

郑军华(左二)和首批康复出院的患者合影

这次尸检得以这么快进行,也得益于卫健委高效的支持与批准。刘良教授介绍,国家卫健委按照特事特办的原则于 15 日上午召开紧急会议,在紧急出台文件的同时,迅速给重点医院口头通知。

对传染病人遗体的解剖,防止病毒传播,国内有一套标准。目前国内达到传染病解剖标准的解剖室很少,北京地坛医院有一家,曾用于 SARS 研究,其他地方都没有。由于不可能把遗体从武汉运到北京,金银潭医院第一时间专门腾出了一间负压洁净手术室,确保解剖的同时也能不让病毒扩散。最终在刘良教授及其他相关专家的配合下,新冠肺炎逝世患者遗体解剖工作顺利完成。

SARS 遗体解剖的深远影响

据 ICTV 冠状病毒研究小组在预印版平台 BioRxiv 的论文显示,“根据该病毒的系统发生、分类学和惯例,其团队认定该病毒为与严重急性呼吸综合征相关的冠状病毒 (SARS-CoVs) 的姐妹病毒”,通俗来讲,新冠病毒与我们所知道的 SARS 病毒属于同一物种。

那么当年的 SARS 病毒解剖又揭开了哪些重要的信息呢?

南方医科大学病理学系原主任兼南方医院病理科主任丁彦青教授曾主刀完成世界首例 SARS 遗体解剖。而后又做了 3 例尸检,在发病机制的明确,治疗、防护措施以及国家突发公共卫生事件应急措施的建立方面,作出了突出贡献。

根据其在《新英格兰医学杂志》(NEJM)和《病理学》(J Pathol)中的论文结果,丁彦青团队发现,SARS 死者除了肺部呈现 SARS 病毒阳性外,汗腺、肾脏、胃肠道等也存在 SARS 病毒阳性。这个结果明确了 SARS 病毒除了经过呼吸道传播,也有可能会通过粪便、汗液和尿液传播,为病毒的传播途径提供了实质的证据。

SARA 病毒存在于胃 (2A)、肠 (3A)、汗腺 (8A) 和肾脏 (7A)

并且丁彦青团队首次提出肺和免疫器官是 SARS 病毒攻击的主要靶器官,首次提出“促炎症因子”过度表达与 SARS 急性肺损伤及全身多器官的损害联系密切,有效指导了临床实践。

澳洲皇家病理科医学院荣授院士、香港大学病理学系临床医学教授黎国思(John M Nicholls)对 2003 年 2 月和 2003 年 3 月死于 SARS 的 6 例患者进行遗体解剖工作,并对尸体组织样本以及其中一名患者的开放式肺活检进行了研究。

根据其在《柳叶刀》(LANCET)期刊发表论文中的介绍,该团队通过组织学和病毒学研究,根据尸检结果,所有六名患者均具有近期感染 SARS-CoV 的血清学证据,弥漫性肺泡损害很普遍,但并不普遍。确定的形态学变化是支气管上皮剥脱,纤毛丢失和鳞状化生。

其中,一例存在继发性细菌性肺炎,并且在四名患者中观察到巨细胞浸润,肺泡和肺间质中的巨噬细胞明显增加,两名患者存在血吞噬作用,肺泡性肺细胞也显示出肥大性,伴有粒状两亲性细胞质。对其进行完全尸检的患者患有脾脏白髓萎缩。电子显微镜检查显示上皮细胞胞质中的病毒颗粒与冠状病毒相对应。

因此根据尸检结果推断,SARS 与上皮细胞增殖和肺中巨噬细胞增多有关。吞噬细胞的存在支持以下论点,细胞因子失调有可能是导致 SARS 患者临床症状严重的重要因素。该结果为当年 SARA 患者激素治疗方案提供了一定的学术支撑。

战疫之路充满希望

医学认识一种疾病,都需要一个过程,这个过程包括临床的、基础的、科研的、以及病理解剖等各个方面。只有所有部门、所有方面都共同做起来,对疾病的认识才能不断深入,为完全攻克这种疾病提供基础。

目前为止,医学上对新冠肺炎所知还处在相对较低的水平。在疫情正酣、诊疗方案尚不完善的时期,相信如果可以对部分死者进行系统解剖,必定能有助于从病理学方面了解新型冠状病毒肺炎的病理生理进展和发病机制,也会对预防和治疗有所帮助。

让我们期待相关解剖研究工作能够顺利进展并尽快开始指导临床工作,也期待相关疫情尽快被遏制。中国加油!

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