不明原因消化道出血后猝死,这个患者怎么了?

原标题:不明原因消化道出血后猝死,这个患者怎么了?

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患者女性,77 岁。主因「间断黑便、胸闷 5 年,加重伴胸痛 1 天」入院。

现病史:患者 5 年前无明显诱因间断出现排黑色糊状便,每天 1~2 次,伴胸闷、心悸,每次持续 10 余天,无呕血、大汗,无恶心、反酸、胃灼热等不适,自服 「云南白药」可缓解。1~2 月发作一次,自觉活动耐力下降。曾多次查粪便潜血双法阳性,结肠镜检查未见明显异常,未予特殊诊治。1天前患者排便时突发胸闷、胸骨后疼痛,为压榨性,伴大汗,持续约 10分钟,含服「硝酸甘油 0.5 mg」缓解,共计排便 4 次,均为黑色糊状便。

急诊查心电图示 V4~V6 导联 ST 段压低 0.2~0.3 mV,T波较前直立;肌钙蛋白I 0.08 ng/ml、CK-MB 4.5 ng/ml。

既往史:11 年前超声心动图发现重度主动脉瓣狭窄,没有治疗。高血压病史 5 年,口服降压药物(具体不详),血压控制在 (120~140)/(70~80)mmHg。陈旧性脑梗死病史 1 年。

体格检查:脉搏 76 次/分,血压 110/60 mm Hg。贫血貌。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动呈抬举性,主动脉瓣区触及收缩期震颤,心界向左下扩大,心律齐,主动脉瓣区及心尖部可闻及 4/6 级收缩期杂音,向颈部传导。

辅助检查:血常规:血红蛋白 79 g/L,红细胞计数 2.69×10^12/L,平均血红蛋白浓度 355 g/L,血小板计数 110×10^9/L。

凝血分析:PT 11.4秒,INR 1.36。心肌酶谱:肌钙蛋白I 0.03ng/ml,肌酸激酶同工酶 3.0 ng/ml。

血脂:甘油三酯 1.28 mmol/L,总胆固醇 3.21 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.87 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.81 mmol/L。

血糖:空腹6.8 mmol/L,糖化血红蛋白(Hb A1C) 6.2%。BNP 328.20 pg/ml。

X线胸片:心脏增大,主动脉钙化、迂曲,双肺慢性支气管炎改变。

心电图:窦性心律,Ⅰ、a VL、V4~V6 导联 ST 段压低 0.1~0.2 mV伴T波倒置。超声心动图:双心房增大,左心室壁增厚;主动脉瓣重度钙化,瓣叶结构显示不清,重度狭窄;二尖瓣后叶瓣环钙化,少量反流;少量心包积液;未见明显节段性室壁运动异常,左心室射血分数 58%。

入院后予禁食、抑酸、补液治疗,纠正贫血,患者症状逐渐缓解。待病情平稳后,进一步完善冠状动脉 CT 示冠状动脉壁钙化,管腔最严重狭窄达 60 %;胃镜示慢性浅表性胃炎;结肠镜示升结肠黏膜血管扩张、充血,未发现明确出血灶;腹腔动脉造影未见明显异常。考虑患者存在重度主动脉瓣狭窄合并心绞痛发作,建议行主动脉瓣膜置换术(aortic valve replacement,AVR),患者拒绝。

住院期间,患者于排便后站起时突然倒地伴意识丧失,心电监护示 「心室颤动」,经电除颤、胸外按压、机械通气、药物治疗等抢救后患者意识未恢复,双侧瞳孔散大,心电图呈直线,宣告临床死亡。

患者诊断是什么?为什么会发生猝死?

血小板计数、凝血功能正常,胃镜、腹腔动脉造影等均未发现明确出血灶,该患者消化道出血原因是什么?

图片来源:作者提供

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