随着腹腔镜和双吻合器的临床应用，直肠癌患者行根治性手术的同时要求保留肛门的愿望愈发强烈，保留肛门不仅能让患者保持该有的尊严和自信，同时也可以保持正常人的生活，避免了很多不便。
但是保留肛门的同时也带来了如吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血、直肠阴道瘘等各种并发症的麻烦，一台漂亮的手术，术后出现了并发症将有可能功亏一篑。今天笔者要谈论的话题就是直肠癌保肛术后吻合口狭窄。
病 因
吻合口狭窄的高危因素有：吻合口漏、盆腔感染、新辅助放化疗、吻合口位置过低、近端肠造口等。其根本原因在于吻合口一期愈合失败后的肉芽组织广泛增生和纤维化瘢痕形成。
分 类
1
良性吻合口狭窄分类：
1、症状性吻合口狭窄：
患者临床表现为排气排便时左侧腹胀、排便习惯改变、或停止排气排便等狭窄梗阻表现，经过吻合口狭窄治疗后症状缓解，12 mm 肠镜可通过或者不可通过。
2、解剖学吻合口狭窄：
表现为 12 mm 肠镜无法或勉强通过吻合口，有或无狭窄相关症状。
2
吻合口狭窄分级：
I 度肠镜或者食指能顺利通过、无阻挡紧缩感；
II 度肠镜或者食指勉强通过，存在阻挡或紧缩感；
III 度肠镜或食指不可通过，经球囊或食指扩张后方可通过；
IV 度肠镜或食指无法通过。
其中 I 度和 II 度合称为无狭窄或轻度狭窄，III 度为中度狭窄，IV 度为重度狭窄 [2-4]。吻合口狭窄发生率在 2.5%～19% 之间 [1]，可分为膜性狭窄和管状狭窄，
预 防
1. 直肠癌患者手术前需具备良好的全身状况，做好肠道准备，这对于减少吻合口瘘的发生具有重要作用。
2. 吻合口处理满意的标准是吻合口的「空、松、通」，同时确保吻合口血运良好。
3. 术中充分游离结肠至脾区降低吻合口张力，尽量选用大号吻合器。
4. 乙状结肠系膜切除时注意避免切断边缘动脉弓，对于乙状结肠冗长者。可保留左结肠动脉，以确保吻合口血运。
5. 使用直线型切割闭合器时应使切割线在同一平面上。吻合时尽量将两次切割交界处切除。
6. 保护性肠造口者吻合口处于废用状态，易引起吻合口狭窄，术后定期行直肠指检并扩张吻合口，可减少吻合口狭窄。
治 疗
直肠癌患者术后出现吻合口狭窄，首先要排除肿瘤在吻合口局部复发，避免延误患者救治 [7]。排除肿瘤复发后，通过钡剂灌肠、电子肠镜及活体病理组织检查明确狭窄性质、程度及长度，可行腹部增强 CT 了解肠梗阻情况。
1
球囊扩张
对较轻的吻合口狭窄，狭窄长度在 1-4 cm 之间，可多次规律行球囊扩张，效果较好 [8, 9]。
2
支架置入
球囊扩张失败者或经球囊扩张 3 次以上后再次出现狭窄，部可考虑行金属支架置入术，但存在穿孔及移位等风险，且直肠刺激症状明显，适用于中重度狭窄者短期解除肠梗阻 [10]。
3
内镜下电灼扩张术
对于多次球囊扩张或支架置入失败的难治性吻合口狭窄，采用内镜下电灼扩张术疗效良好，但存在狭窄复发风险 [11-13]。
4
手术治疗
在上述治疗效果不佳的情况下，手术仍然是直肠癌术后吻合口狭窄治疗的重要方法 [14]。大多数低位吻合口狭窄可以经肛手术治疗。
对于低位的膜性狭窄，可采取完整切除狭窄组织的方法；
对低位长度较短的管状狭窄，采取纵行放射状切开狭窄部位方法 [7, 15]。
但两者术后均应规律扩张吻合口以保证手术效果。
对于位置较高及狭窄长度较长的吻合口狭窄，需要开腹手术，切除狭窄的吻合口，重新进行吻合。
但由于直肠癌术后腹腔粘连严重，结构不清，开腹切除狭窄区容易损伤输尿管等周围组织，导致骶前大出血等严重并发症。
尤其是术前行新辅助放疗的患者，其手术难度及风险高，切勿强行分离、切除吻合口，以免危及患者生命，必要时可由经验丰富的胃肠外科医师行结肠造口术 [16]。
直肠癌术后吻合口狭窄重在预防，施行直肠癌保肛术时需保证吻合口无张力吻合及良好血运，术后必须规律扩张吻合口，尤其对行保护性肠造口患者。
治疗前建议完善腹部增强 CT、钡剂灌肠、电子肠镜及多点活检病理检查，明确吻合口狭窄性质、程度及长度。手术必须由经验丰富的胃肠外科医师实施，以减少并发症。
编辑：刘海洋
参考文献
[1] Kim J C, Lee J L, Bong J W, et al. Oncological and anorectal functional outcomes of robot-assisted intersphincteric resection in lower rectal cancer, particularly the extent of sphincter resection and sphincter saving[J]. Surg Endosc, 2019.
[2] Hiranyakas A, Da S G, Denoya P, et al. Colorectal anastomotic stricture: is it associated with inadequate colonic mobilization?[J]. Tech Coloproctol, 2013,17(4):371-375.
[3] Jain D, Sandhu N, Singhal S. Endoscopic electrocautery incision therapy for benign lower gastrointestinal tract anastomotic strictures[J]. Ann Gastroenterol, 2017,30(5):473-485.
[4] Hagiwara A, Sakakura C, Shirasu M, et al. Sigmoidofiberscopic incision plus balloon dilatation for anastomotic cicatricial stricture after anterior resection of the rectum[J]. World J Surg, 1999,23(7):717-720.
[5] Zhang B, Zhuo G Z, Tian L, et al. [Risk factors of coloanal anastomotic stricture after laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer][J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2019,22(8):755-761.
[6] Zhang B, Zhuo G Z, Tian L, et al. [Risk factors of coloanal anastomotic stricture after laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer][J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2019,22(8):755-761.
[7] 贾文焯, 孙建华, 吴国举, 等. 直肠癌 Dixon 术后吻合口良性狭窄的外科诊治 [J]. 中国全科医学, 2016,19(3):268-271.
[8] Acar T, Aslan F, Acar N, et al. Role of endoscopic interventions and electroincision in benign anastomotic strictures following colorectal surgery[J]. Turk J Gastroenterol, 2019,30(8):673-679.
[10] Adler D G. Colonic strictures: dilation and stents[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015,25(2):359-371.
[11] Bravi I, Ravizza D, Fiori G, et al. Endoscopic electrocautery dilation of benign anastomotic colonic strictures: a single-center experience[J]. Surg Endosc, 2016,30(1):229-232.
[12] Acar T, Aslan F, Acar N, et al. Role of endoscopic interventions and electroincision in benign anastomotic strictures following colorectal surgery[J]. Turk J Gastroenterol, 2019,30(8):673-679.
[13] 王艳, 苏峰, 李园园, 等. 内镜下切开术和球囊扩张术治疗结直肠术后难治性吻合口良性狭窄的疗效比较 [J]. 中国医师进修杂志, 2019,42(5):429-432.
[14] Jain D, Sandhu N, Singhal S. Endoscopic electrocautery incision therapy for benign lower gastrointestinal tract anastomotic strictures[J]. Ann Gastroenterol, 2017,30(5):473-485.
[15] 詹磊磊, 刘宇虎, 陈桂权. 经内镜放射状切开术在治疗结直肠吻合口 良性狭窄中的临床应用 [J]. 中国内镜杂志, 2019,25(7):82-85.返回搜狐，查看更多