医院迎来医保扣分制考核!两年不合格,终止医保!

原标题:医院迎来医保扣分制考核!两年不合格,终止医保!

最新的医疗机构医保扣分标准公布,7月1日起实施。

6月24日,河北省医疗保障局发布了《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法(试行)》。明确定点医疗机构考核标准,包括医疗机构执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况的考核内容,考核依据数据分析及日常检查结果进行评分。该《办法》自2020年7月1日起实施。

河北省定点医疗机构线上考核标准:

河北省定点医疗机构线下考核标准:

河北省定点医疗机构管理考核标准:

一、百分制:考核得分决定保证金拨付金额

定点医疗机构考核满分为100分,按考核标准进行扣分,扣完为止。主要包括线上考核、线下考核和管理考核。

定点医疗机构考核得分=100-(线上扣分70%+线下扣分30%)-管理考核扣分按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后,以应付基金金额的5%预留医疗服务质量保证金(以下简称保证金),剩余费用按自然月结算。年度清算时,根据年度考核结果,确定保证金拨付金额:

1.按照考核标准,考核得分≥90分的,返还全部保证金;

2.80分≤考核得分<90分的,扣除保证金的20%;

3.70分≤考核得分<80分的,扣除保证金的40%;

4.60分≤考核得分<70分的,扣除保证金的60%;

5.考核得分<60分的,扣除全部保证金;

6.考核年度被挂牌督办的定点医疗机构,另行扣除保证金的10%。

二、考核结果关乎医疗机构续签命运

年度考核结果与定点医疗机构协议续签挂钩:

1.60分≤考核得分<70分的,通报批评,限期整改,纳入重点监管对象,整改不到位的,不再续签医保服务协议;

2.考核得分<60分的,暂停医保服务3个月,限期整改,整改不到位的,不再续签医保服务协议。

三、监管升级:两年考核不合格,终止医保

对定点医疗机构实行分级管理,根据年度考核结果,确定定点医疗机构的监管等级。监管等级分为A级、B级、C级、D级。

评级标准如下:

1.考核得分≥80分的为A级,下一年度按照0.5倍日常监管频度进行稽核;

2.70分≤考核得分<80分的为B级,按照日常监管频度进行稽核;

3.60分≤考核得分<70分的为C级,列为重点监管对象,按照1.5倍日常监管频度进行稽核;

4.考核得分<60分的为D级,列入飞检对象,实行多频次、多方式监管。

对本办法公布后新纳入的定点医疗机构,统一按照C级进行监管。

医保服务协议签订满1年后年度考核得分≥70分的为B级;考核得分<60分的为D级。评为B级后须连续2年考核得分≥80分可评为A级。

定点医疗机构连续两年考核为C级的,暂停医保服务3个月,按要求进行整改,整改不到位的,终止或解除医保服务协议;连续两年考核为D级的, 终止或解除医保服务协议。

随着医改深入,医保控费是大势所趋,各地都在加速探索医保监管的新模式,推进医保监管体系的升级,以提高医保使用效率,河北省的这份考核方案就是一份精细的样板。

在这种背景下,医疗机构需要不断提高精细化管理的水平,在成本预算、经营结构、临床路径等方面加强科学管理,实现发展战略转型。

来源:看医界综合

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