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306医院专家谈:社区获得性肺炎

原标题:306医院专家谈:社区获得性肺炎

董宏艳,解放军306医院,干部病房

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是临床最常见的感染性疾病之一。根据2010年全球疾病负担调查报告,社区获得性肺炎已成为全球范围内病死率第四位的疾病,严重威胁着人们的生命健康。我国于1999年制定了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》,并于2006年进行了更新,2011年颁布了《中国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》,以便指导临床建立可靠的诊断、全面评估病情严重程度,决定是否需要住院或入住ICU、实验室检查强度及初始抗生素选择等处理方案的确定。

一、社区获得性肺炎诊断标准

临床上肺炎的诊断需具备以下症状、体征及实验室检查异常:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;(2)发热;(3)肺实变体征和(或)闻及湿性哕音;(4)WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移;(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上l~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断,其中胸部影像显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变是诊断肺炎的必要条件,特别是在老年人,上述症状体征可以不典型或缺如,胸部影像检查就显得尤为重要,它可以帮助明确诊断。

二、社区获得性肺炎病情严重程度的评估

常用的社区获得性肺炎病情严重程度的评估工具主要有以下几种:(1)肺炎严重程度评分(PSI):由20项变量组成,按照评分高低分为5个等级,Ⅰ-Ⅲ级为轻度,Ⅳ级为中度,Ⅴ级为重度;(2)CURB-65评分:由意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压和年龄等5项变量变成,0-1分为轻度,≥2分为中度,≥3分为重度;(3)CRB-65评分:由CURB-65评分简化而来,通过意识障碍、呼吸频率、血压和年龄等4项变量变成,0分为轻度,≥3分为重度。

中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》关于重症肺炎的诊断标准:出现以下征象1项或以上者可诊断为重症肺炎:(1)意识障碍;(2)呼吸频率≥30次/min;(3)PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;(4)动脉收缩压<90mmHg;(5)并发脓毒性休克;(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥50%;(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

三、社区获得性肺炎患者治疗地点的选择

一般情况下,轻度肺炎在门诊治疗,中度肺炎住院治疗,重症肺炎需要收入ICU治疗。

1、我国指南建议出现以下情况,建议患者急诊留观:(1)诊断尚不能确立;(2)病情不稳定,处于变化中;(3)有潜在发生急性多器官功能不全的可能;(4)不具备及时随诊的条件。

2、同时满足下列1-4中两项或两项以上标准,建议患者住院治疗:(1)龄>65岁;(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性肺疾病,如严重慢性阻塞性肺病,严重肺间质纤维化等;②血糖长期控制不满意的糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑥长期酗酒或慢性肝病(如肝硬化);⑦严重营养不良;⑧长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍;⑨器官移植术后;⑩长期应用免疫抑制剂;(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率≥30次/min;②脉搏≥120次/min;③动脉收缩压<90 mmHg;④体温≥40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶(如菌血症、脑膜炎)。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20×109/L或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②自主呼吸时PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,或PaCO2>50mmHg;③血肌酐(SCr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血乳酸>4mmol/L;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥血红蛋白<80g/L或血细胞比容(HCT)<30%;⑦血小板减少症(PLT≤100×109/L);⑧有弥散性血管内凝血(DIC)的证据;⑨X线胸片显示,病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液。

3、对于符合重症肺炎诊断标准者,建议收入ICU治疗。

四、社区获得性肺炎抗菌药物的选择

抗生素的选择遵循以下原则:(1)根据指南建议;(2)根据当地医院微生物流行情况及药物敏感试验结果;(3)根据患者即宿主的情况,如不同年龄、基础疾病、病情严重程度评估等,选择不同强度的抗生素治疗。中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》建议如下方案:

青壮年、无基础疾病患者

老年人或有基础疾病的门诊患者

住院非ICU患者

需入住ICU的重症患者

无铜绿假单胞菌感染因素

有铜绿假单胞菌感染因素

①青霉素类(青霉素、阿莫西林等);②多西环素;③大环内酯类;④第一代或第二代头孢菌素;⑤呼吸喹诺酮类

①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类;③呼吸喹诺酮类

①呼吸氟喹诺酮类;②二代头孢菌素联合大环内酯类;③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类

β-内酰胺类药物联合阿奇霉素或氟喹诺酮类药物,对青霉素过敏患者,氨曲南可作为β-内酰胺类的替代选择,并联用呼吸氟喹诺酮

β-内酰胺类药物联合环丙沙星或左氧氟沙星,或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素,或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和氟喹诺酮类药物

五、社区获得性肺炎的治疗疗程

社区获得性肺炎最佳疗程目前尚无定论,往往因患者情况各异而不同。中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》根据病情严重程度及致病菌类型推荐抗菌药物疗程为7~21天不等。对于单纯肺炎链球菌性肺炎,药物治疗至热退后72小时即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议疗程持续2周以上;对于肺炎支原体、衣原体感染建议疗程10~14天,军团菌感染疗程建议10~21天。近年来,越来越多的临床证据表明,短疗程具有相同的疗效,并且能够减少对正常菌群的破坏、减少耐药筛选、提高患者的依从性、减低医疗费用。一些研究对各种程度的社区获得性肺炎包括严重的社区获得性肺炎患者进行短疗程治疗显示了良好的有效性、安全性、耐药性,并可减少耐药菌的出现。返回搜狐,查看更多

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