引言——自32年前支架问世以来，学界对支架内血栓的病理生理学的理解不断提高，有了许多重要的进展：新的治疗方法、新技术以及对操作技术的认知。今年发表在 EuroIntervention 上有关于支架内血栓队列研究 2 围绕这一问题对于支架内血栓患者的预后做了分析，此后Giulio G. Stefanini教授也就这个话题发表了相关述评 1 ；12月时，该杂志上还发表了血运重建失败管理的专家共识 3 ，中间详细讨论了支架内血栓的处理问题。
支架血栓形成是罕见的，但却是冠状动脉支架手术失败最明显的机制 4 。PCI技术发展、支架技术迭代和药物治疗优化显著降低了支架内血栓 4,5 的风险。然而，仍有相当数量的PCI术后支架植入患者存在这种危及生命的并发症。
支架内血栓的病理生理机制是多因素的，许多可能的触发因素在支架植入后的不同时间内发挥不同的作用 6,7 。一些研究已经探讨了支架内血栓的潜在机制和预测因子，最终目的是为预防它提供信息数据8。然而，对于支架内血栓患者的治疗策略及其长期临床结果的证据依然有限。
基于以上背景，Maria Natalia Tovar Forero教授对于支架内血栓患者的预后做了一项研究 2 ：
目的：支架血栓形成是冠状动脉支架置入术罕见但潜在致命的并发症，支架内血栓事件发生时的最佳治疗策略尚不清楚，研究目的是确定支架内血栓治疗后不良心脏事件的发生率和预测因素。
方法和结果：取1996年至2017年之间两个学术医疗中心纳入的695例明确的支架内血栓患者。主要终点是MACE事件（心血管死亡、心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点）。平均年龄为62.8±12.1岁，其中男性76.3％。支架内血栓发生的中位数为22天（IQR 3-551天）；支架内血栓中早期占50.8％，晚期/非常晚期占49.2％。在60个月的随访中，MACE事件率为43.7％，心源性死亡为19.5％，MI为17.9％，TVR为24.8％，明确支架内血栓复发为12.1％（靶血管为10.5％）。MACE的独立预测因素是心源性休克（HR 2.54，95％CI：1.75-3.70; p <0.001），LAD中支架内血栓（HR 1.76，95％CI：1.32-2.35; p <0.001），既往CVA / TIA（ HR 1.68，95％CI：1.08-2.62; p = 0.020），周围血管疾病（HR 1.55，95％CI：1.00-2.39; p = 0.046），多支血管疾病（HR 1.53，95％CI：1.12-2.08; p = 0.007）和最终TIMI血流2-3级（HR 0.54，95％CI：0.34-0.85; p = 0.009）。支架内血栓引发的MACE事件无特异性治疗；然而，新一代P2Y 12 受体抑制剂降低了MI的风险（HR 0.56，95％CI：0.32-0.99； p = 0.049）。
结论：在首次支架内血栓事件发生后再次不良反应的发生率依然很高。新型P2Y 12 受体抑制剂降低了心肌梗死的风险，新增支架置入、GP IIb/IIIa抑制剂和取栓术并不能改善支架内血栓患者的预后。
Giulio G. Stefanini教授就这个研究发表了一篇述评 1 ，“预防是唯一有效的治疗策略”——这篇述评的标题非常吸引人，支架内血栓作为一种低发生率但是高事件率的并发症，什么样的治疗模式是最恰当的？
Giulio G. Stefanini教授评价：这项研究的主要结果强调了支架内血栓患者不良预后的结果，在长期随访中支架内血栓患者的事件发生率高：在五年内25.8%的患者死亡，17.9%患者发生心梗，24.8%经历了靶血管血运重建，12.1%心梗再发。
支架内血栓后的主要不良心血管事件的最强独立预测因素主要为支架内血栓发生时的不良临床表现（例如心源性休克、左前降支支架内血栓和多血管病变）或支架内血栓治疗时次级操作相关终点（例如心肌梗死溶栓TIMI血流＜2级）。
在治疗方面，大约60%的患者再次接受了支架植入术，34%的患者只接受球囊血管成形术。在PCI术后前30天发生支架内血栓事件时，球囊血管成形术经常被用作治疗策略（47.9%的病例），表明支架内血栓的机械触发在早期阶段起关键作用，随后需要优化这些患者的手术结果。该研究还显示：在支架内血栓患者中大量使用血栓切除术（47.9%的患者）和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（57.6%的患者）对长期预后没有明显的益处。唯一有效的治疗策略似乎是使用新一代P2Y 12 受体抑制剂：与氯吡格雷相比，新型P2Y 12 受体抑制剂与心肌梗死风险降低相关，具有统计学意义（HR 0.56, 95%CI 0.32-0.99， p = 0.049)。
该研究观察到首次支架内血栓后的118例靶血管重建中有51例（43.2%）会重复发生支架内血栓。这些发现突出了第二个关键信息，即目前治疗支架内血栓的有效方法大多无效。总之，支架内血栓患者的治疗选择有限，长期预后也很差。在这一点上，所有的努力都应该通过优化治疗结果，即根据患者的风险情况进行抗血栓治疗，加强二级预防来预防支架内血栓，因为在缺乏有效治疗的情况下，预防仍然是唯一有效的策略。
总结
支架内血栓的确是心内科医生术后的“噩梦”，在这一点上防胜于治。但支架内血栓在一些情况下还是不可避免地会发生，当真的出现时该如何处理，在今年发表的《2020 EAPCI血运重建失败管理共识》3中推荐对于支架内血栓的情况建议采用如下治疗流程：
在支架内血栓的问题上防胜于治，根据患者的风险情况进行抗血栓治疗，加强二级预防来预防支架内血栓，因为在缺乏有效治疗的情况下，预防仍然是唯一有效的策略。当出现支架内血栓时明确潜在的机制、处理好病变，最后决定最终的治疗策略，使患者的获益最大化最为重要。
*本研究中的P2Y 12 受体抑制剂为氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷
参考文献
1. EuroIntervention. 2020 Jul 17;16(4):e344-e350. doi: 10.4244/EIJ-D-19-00219.
2. EuroIntervention. 2020 Jul 17;16(4):e279-e281. doi: 10.4244/EIJV16I4A48.
3. EuroIntervention. 2020 Dec 4;16(11):e875-e890. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00487.
4. EuroIntervention. 2017 Aug 25;13(6):706-716. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00557.
6. Circulation. 2016 Feb 16;133(7):650-60. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019071. Epub 2016 Jan 13.
7. Circulation. 2017 Sep 12;136(11):1007-1021. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.026788. Epub 2017 Jul 18.
8. EuroIntervention. 2015 Aug;11(4):391-8. doi: 10.4244/EIJY14M07_12.
仅供医疗卫生专业人士参考。内容由阿斯利康提供。
审批号：CN-73336 有效期至：2023-2-25返回搜狐，查看更多