PACU进出流程和标准
一、患者进入PACU的转运和交接
将患者从手术室转运至PACU时应由一名熟知其病情的麻醉组成员和一名手术医师陪同。在运送过程中，患者应在恰当的密切监护和支持下接受连续的评估和治疗。转入时，麻醉医师使用能够进行头高或头低位调节的推车或有轮病床将术后患者直接护送入PACU。对血容量不足的患者可取头低位，呼吸功能或心功能不全患者可取头高位或半坐位，呕吐或上呼吸道出血危险的患者可取侧卧位。所有可能存在低氧血症的患者在转送时均应吸氧，病情不稳定的患者应带气管导管转送，并且转动途中均要求用便携式监护仪监护ECG、SpO2和BP，备好抢救药物。
护送患者到达PACU时，麻醉医师应与PACU医务人员进行当面交接，交接包括如下内容:
1.患者的姓名、年龄、术前简要相关病史、麻醉方式及麻醉中情况、手术方法及手术中的意外情况等。
2.麻醉期间所用的药物，包括麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、肌肉松弛药和逆转药、术后镇痛药配方以及血管活性药等。
3.麻醉与手术中生命体征(血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸、尿量和体温等)情况，有无险情或重大病情变化如困难气道、血流动力学不稳定或心电图有异常变化等。
4.经过何时处理或治疗性药物处理，效果如何。
5.手术中液体平衡情况，包括输液量和种类、尿量、出血量与输血量等。
6.各种导管情况，如外周动静脉穿刺导管、中心静脉导管、气管导管、导尿管、胸腔或腹腔引流管、胃肠道减压管等。
7.估计手术麻醉后可能发生的并发症以及其他有必要交接的内容。
PACU医务人员立即接收患者，监测血压、ECG、脉搏及脉搏血氧饱和度、呼吸等，并向麻醉医师和(或)手术医师询问相关病情。将患者妥善固定，以免摔伤、坠床或擅自拔除各种导管。
二、PACU患者的监护与治疗内容
(一) PACU患者的监护内容及其评价
PACU患者应常规监测SpO2、ECG和NIBP以及气道通畅程度，部分患者需要监测ETCO2和有创压力，必要时可监测体温与肌松等，并且至少每15分钟记录一次。
患者围手术期与麻醉后管理内容包括定期评价与监测呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、意识状态、体温、疼痛、恶心呕吐、液体量、尿量、引流量以及出血量。
2013年ASA更新的“麻醉后监护实践指南”对上述内容循证评价如下:
1.呼吸功能
对麻醉恢复早期及恢复期患者应该定期评价和监测气道通畅程度、呼吸频率和脉搏血氧饱和度(SpO2)。
2.心血管功能
麻醉恢复早期和恢复期应常规监测脉搏、血压和ECG，这样可发现心血管并发症，从而减少不良后果。对某些普通患者可能并无必要常规监测ECG。
3.神经肌肉功能
神经肌肉功能的评估主要靠体格检查，有时可以用神经肌肉监测。接受非去极化类神经肌肉阻滞药或伴有神经肌肉功能障碍的患者在麻醉恢复早期及恢复期应评价神经肌肉功能，它可发现可能的并发症，从而减少不良后果的发生。
4.意识状态
麻醉恢复早期及恢复期应定期评价患者意识状态，它可发现并发症，减少不良后果的发生。目前可应用数种评分系统进行意识状态的评价。
5.体温
麻醉恢复早期及恢复期应常规评价患者体温，从而发现并发症，减少不良后果的发生。
6.疼痛
麻醉恢复早期及恢复期应常规评价和监测患者疼痛，从而发现并发症，减少不良后果的发生率。
7.恶心和呕吐
麻醉恢复早期及恢复期应常规评价和监测患者恶心呕吐。多数学者认为常规评价和监测患者恶心呕吐可发现并发症，减少不良后果。
8.液体量
围手术期常规评价患者水化状态和液体管理可减少不良后果，并改善患者舒适度和满意度。
9.尿量和尿排空
目前认为尿量的评价可发现并发症，并可减少不良后果，但是麻醉恢复早期及恢复期患者尿量的评价没有必要作为常规，而应该用于某些特殊的患者。麻醉恢复期应常规评价尿排空，但是评价和监测尿排空是否可发现并发症以及是否可减少不良后果尚有争议。
10.引流量和出血量
麻醉恢复早期及恢复期应常规评价和监测引流量和出血量，它可发现并发症，并可减少不良后果。
(二) PACU患者的有关治疗及其评价
PACU患者的治疗或药物干预是PACU日常工作的重点内容之一，尤为注意如下内容:
1.给氧
转运或PACU患者给氧可减少低氧血症发生率。但是转运或PACU的所有患者是否应该常规给氧尚存有不同意见。因此目前认为转运期间或PACU中存在低氧血症风险的患者应该给氧。
2.维持患者正常体温
围手术期宜维持患者体温正常;应用强力空气加温装置可减少患者寒颤，并提高患者舒适度和满意度，因此有条件的情况下可用于治疗低体温。
3.药物治疗减少寒颤
低体温是患者寒颤的常见原因，应该通过加温治疗低体温。目前认为哌替啶治疗麻醉恢复早期及恢复期患者寒颤的效果优于其他阿片受体激动剂或激动剂-拮抗剂以及非阿片类药物。当哌替啶属于禁忌或无效时，可考虑应用其他阿片受体激动剂或激动剂-拮抗剂。
4.恶心呕吐的预防和治疗
手术操作刺激、麻醉药物、气腹、术后疼痛、致吐药物以及性别因素等可通过乙酰胆碱、组胺、多巴胺、5-羟色胺等递质刺激外周感受器和呕吐中枢而诱发患者发生术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)。目前认为成人患者发生PONV的危险因素包括女性、既往有PONV史、非吸烟者、有晕动史以及年龄＜50岁。手术类型与PONV的关系尚有争议，但是新的证据提示胆囊切除术、妇科手术以及腹腔镜下手术与PONV发生率较高有关。与麻醉相关的预测PONV因素据强度依次为应用吸入麻醉药、麻醉持续时间、术后应用阿片类药物以及应用氧化亚氮。在某些手术如内镜类手术中PONV发生率甚至高达46%，致使术后患者焦虑不安、痛苦、伤口裂开等并发症，因此PONV的预防和治疗是PACU常规工作中的主要内容之一。
药物预防PONV可提高患者舒适度和满意度，缩短出院时间，应该有选择性地适用于PONV的中高危患者。目前预防PONV的药物包括抗组胺药、5-HT3拮抗剂、镇静安定类、甲氧氯普胺、东莨菪碱和地塞米松。
2013年ASA更新的“麻醉后监护实践指南”对这六类药物预防PONV的循证评价如下:
(1)抗组胺药:
新近一项随机对照试验证实了以前的结果，即异丙嗪可减少术后恶心呕吐。
(2) 5-HT3拮抗剂:
目前仍然认为5-HT3拮抗剂可有效地预防PONV，并减少治疗性止吐药的应用，这些特异性5-HT3拮抗剂包括多拉司琼(呕吐减少)、格拉司琼(呕吐减少)、昂丹司琼(呕吐及治疗性止吐药应用减少)和托烷司琼(呕吐及治疗性止吐药应用减少)。但是帕洛诺司琼对PONV的效果尚有争议。雷莫司琼可有效地预防PONV，并减少治疗性止吐药的应用。
(3)强效镇静药:
氟哌利多及氟哌啶醇均可有效地减少PONV以及治疗性止吐药的应用。羟嗪、奋乃静和氯吡嗪的效果不确切。
(4)甲氧氯普胺:
甲氧氯普胺(10mg)对麻醉手术恢复早期的恶心呕吐无明显效果，但可减少术后24小时内的呕吐。
(5)东莨菪碱:
透皮东莨菪碱可减少PONV，且无头昏、嗜睡、疲劳、视力模糊或口干。
(6)地塞米松:
地塞米松可有效地预防术后呕吐，并减少治疗性止吐药的应用，而较大剂量下可预防恶心。
联合使用两种不同的止吐药可更有效地预防PONV，而头痛、头晕、嗜睡、焦虑、烦躁不安与使用一种药物无显著差异。但是目前认为是否应该使用多种药物来预防PONV尚有争议。
患者一旦出现PONV，则应该使用药物来治疗这种PONV，这样可提高患者舒适度和满意度，并缩短患者出院时间。一般认为5-HT3拮抗剂昂丹司琼、多拉司琼和托烷司琼可有效地治疗患者麻醉恢复期出现的PONV。目前尚无充足的证据支持多种止吐药物联合使用治疗PONV的效果优于单纯一种药物。因此是否应该使用多种药物来治疗PONV尚存有争议。
总之，有指征的情况下应该使用止吐药物来预防和治疗PONV。有指征的情况下可以使用多种止吐药物来预防或治疗PONV。有关内容还可参阅第85章。
5.镇静药、麻醉性镇痛药和肌松药的拮抗
对麻醉药物的及时有效拮抗，有助于减少麻醉相关并发症并能够提高患者的舒适度和满意度。
(1)苯二氮 类药物的拮抗:
PACU应备有苯二氮 类药物的特异性拮抗剂。目前氟马西尼仍然是拮抗苯二氮 类药物的最有效药物，但不应常规使用，可以用于拮抗某些患者的呼吸抑制与镇静。使用氟马西尼后，应延长监护时间，以确保患者不会再次出现呼吸循环抑制。
(2)阿片类药物的拮抗:
PACU应备有阿片类药物拮抗剂。阿片类药物拮抗剂(纳洛酮)不应常规使用，但是可能用于拮抗某些患者的呼吸抑制。使用药物拮抗后，应延长监护时间，以确保患者不会再次出现呼吸循环抑制。同时应高度警惕快速拮抗阿片类药物的作用可能引起患者出现疼痛、高血压、心动过速或者肺水肿。
(3)肌松药的拮抗:
PACU应备肌松药拮抗剂。有指征的情况下，应该给予特异性拮抗剂来逆转残余神经肌肉阻滞作用。
在处理危重患者时，PACU医师应该随时与患者主诊医师和麻醉医师保持联系;危重患者出现病情恶化、难以控制时，主管PACU医师应该及时请示麻醉科副主任或主任到场处理患者;必要时及时邀请相应专科住院总医师或高年资医师会诊。
三、气管拔管
气管拔管前，PACU医师应了解患者气道情况，并做好需要再次气管内插管的准备。拔管前给予充分吸氧，吸引气管导管内、口腔内和咽部分泌物;拔管后面罩给氧，监测SpO2，评估是否存在气道梗阻或通气不足的征象。普通患者满足下述标准可进行拔管;对于某些患者，可以考虑深麻醉状态拔管或者进行咽喉部表面麻醉后拔管。
成人常规拔管的标准:
1.吸空气情况下PaO2＞65mmHg、SpO2＞92%。
2.呼吸方式正常 T形管通气10分钟试验表明，患者能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率＜30次/ min，潮气量＞300ml。
3.意识恢复，可以合作。
4.保护性吞咽、咳嗽反射恢复。
5.肌力恢复，持续握拳有力，抬头试验阳性(无支撑下抬头坚持10秒以上)。
四、PACU患者的离室及去向
PACU麻醉医师应及时动态地评估患者的病情，依据患者的病情演变，纳入不同的流程。(图91-2)
图91-2 手术患者在PACU中恢复后的离室流程
1.病情稳定、恢复良好且达到离室标准的患者可送回普通病房 目前一般根据Aldrete评分(表91-1)或者Steward评分(表91-2)来判定患者是否可以离开PACU回普通病房。临床多采用Aldrete评分，离开PACU的患者评分至少要达到9分。
2.建议的具体标准包括:
①神志清楚，定向能力恢复，平卧时抬头＞10s。
②能辨认时间地点，能完成指令性动作。
③肌肉张力恢复正常，无急性麻醉或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、恶心呕吐等。
④血压、心率改变不超过术前静息值20%，且维持稳定30分钟以上;心电图正常，无明显的心律失常和ST-T改变。
⑤呼吸道通畅，保护性吞咽、咳嗽反射恢复，通气功能正常，呼吸频率在12～30次/ min，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2能保持在手术前正常范围内。吸空气下SpO2不低于95%。
⑥电解质及血细胞比容在正常范围内。
⑦无术后疼痛、恶心呕吐，体温正常。
⑧椎管内麻醉患者出现感觉和运动阻滞消退的征象，且感觉阻滞平面不高于T10水平。
⑨非腹部或者其他需要禁食患者，嘱患者饮用少量清水且不出现呛咳反应。
3.病情不稳定且有发生严重并发症的可能性，或者发生了严重并发症经过及时救治后病情恢复稳定但需要继续监测的患者，需要转入AICU或ICU。
4.发生了严重并发症，经过救治后病情仍然不稳定，需要进一步诊治的患者，需要转入ICU。
表91-1 Aldrete评分
注:Aldrete评分表是氧饱和度、呼吸、循环、意识及活动度一系列量化分值的简单总和。如果患者要转往其他的加强监护病房，则不需要达到所有的标准。患者离开PACU时总评分达到10较为理想，但至少达到9
表91-2 全身麻醉患者术后Steward评分
注:综合评定≥4患者方可离开PACU
五、患者转出PACU的转运与交接
普通患者从PACU转运至普通病房时，需由1名麻醉科医务人员与1名手术医师共同护送。危重患者转运至病房监护室、AICU或ICU途中，应由麻醉医师和手术医师共同护送，并且转送途中要求需用便携式监护仪监测ECG、SpO2和BP，必要时监测ETCO2和直接动脉压，备好抢救药物。并向病房值班护士或ICU医师与护士详细交代病情，并移交病历，包括监护与治疗记录。
在转运途中应该注意观察病情，防治患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、患者坠床，防止各种导管脱出等，另外护送人员还应考虑到电梯停电或故障、转运车损坏等意外情况，并针对意外情况及时处理，安慰患者，使患者保持安静状态。
摘自《现代麻醉学第四版》
转自：郭麻笔记返回搜狐，查看更多