和年苑，北京协和医院老年医学科公众号，传递老年医学的价值和声音
在这里，了解当代老年医学
世界卫生组织（WHO）发布了第二版老年整合照护（ICOPE）手册。为了方便读者朋友们学习交流，促进医学健康知识传播，北京协和医院老年医学科在DeepSeek浪潮中组织小编团队将该手册翻译成中文版本。敬请各位读者朋友们批评指正。后续系列内容敬请期待！
第 03 章
初级保健中的四步ICOPE路径
初级卫生保健中的四步路径包括： 社区初步评估和干预，深入评估，制定个性化照护计划和监督计划实施。初级卫生保健是卫生健康系统中的关键过程，通常在初级保健机构（如门诊、综合诊所）、居家、社区卫生中心、护理站、移动诊所和通过延伸服务提供。初级卫生保健能够在日常生活中持续提供以人为本的整合照护。该ICOPE路径的步骤均可在这些场所中实施，并且通常可以与社区服务共同提供。
以人为本的照护将老年人视为在其特定社会背景下有着独特需求和偏好的个体。老年照护不仅仅是管理其疾病或健康状况，还要满足其多样化的需求，包括长期照护的需求，尊重老人选择和经历。此外，还应关注老年人健康状况及照护需求对其家庭成员和照护者的影响。
【关键要点】
社区卫生工作者可以在进行初步评估时，向老年人提供个性化健康和生活方式建议，并支持他们采取具体行动以应对潜在的内在能力受损并预防风险因素。
对可能存在内在能力下降的老年人，应转介至初级卫生保健机构进行深入评估。这将为制定个性化照护计划提供参考，包括转介至专业照护服务。
照护计划可能包括多个干预措施，这些干预措施需与老年人（及其照护者）共同商讨决定，防止内在能力的进一步下降，并优化功能发挥。
干预措施的优先级和顺序可由问题的紧迫性、改善的可能性以及解决该问题获得的影响以及老年人最注重的因素共同决定。
社区利益相关者可在照护路径的每个步骤中发挥作用，并应参与其中，同时得到适当的支持。
图3.1. 初级保健中的ICOPE路径
在初级保健中通过整合照护方式来满足老年人的健康和社会照护需求时，需要考虑四个步骤。在所有步骤中，让老年人和社区更广泛地参与进来，并确保为照护者提供支持至关重要。这四步通常需要在一段时间内逐步完成，通过与老年人共同讨论来实现（在大多数情况下，这可能涉及多个不同的卫生工作者）。第一步可以在社区中由社区利益相关者实施（但也可以由基层卫生工作者来完成）。深入评估应由基层卫生工作者进行。鉴于深入评估和个性化照护计划的制定可能需要时间以及和不同卫生工作者之间的协调，这些步骤可能需要同步完成。第三步和第四步需要包括照护工作者、社区利益相关者和照护者在内的卫生工作者的参与。
3.1 初步评估和社区干预措施
3.1.1 如何对内在能力受损进行初步评估
内在能力受损的初步评估通常需要8-12分钟（表3.1），可由经过培训的社区卫生工作者、社区志愿者、护士助理、护士、医生和社会工作者或其他卫生工作者进行。 建议一次性评估内在能力的所有领域，而不是分领域单独评估。对于认知、视觉和听觉，建议采用初步评估中的筛查问题。如果回答是，可以直接进行深入评估（第2步），不需要对这些领域再进行初步评估中的测试。初步评估可以根据当地卫生系统和卫生工作者的能力进行调整。
01
认知功能下降
筛查问题：“您是否有记忆或定向方面的问题（比如不知道自己在哪里或今天是什么日子）？”。如果回答“是”直接进入深入评估。
简易记忆和定向力测试：1. 记住三个词语：让对方记住你要说的三个词语，使用简单、具体的名词，如“花朵”、“门”、“米饭”等；2. 时间和空间定位：“今天的日期是？”、“你现在在哪里？（家、诊所等）”；3. 回忆三个词语：让对方重复你提到的三个词语。
下列情况需要进行深入评估：不能回答关于定向力的两个问题的任意一个；或者不能回忆起三个词语。
02
行动受限
坐位起立测试
下列情况需要进行深入评估：不能进行坐位起立测试；或者不能在14s之内完成5次。
03
营养不良
筛查问题：1. “过去3个月内是否在非刻意减重的情况下体重下降大于3Kg？”（如果不知道，可以问：“您有注意到衣服、腰带或者手表变宽松了吗？”）；2. “是否有食欲减退？”。如果有设备，请称一下受试者的体重并记录下来。 如果任一问题回答“是”，直接进入深入评估。
04
视力障碍
筛查问题：1. “您的眼睛有什么问题吗？看远处或看近处（可佩戴眼镜检查），眼睛疼痛或不适？”；2. “您是否有糖尿病、高血压，或目前正在使用类固醇或眼科药物？”。如果任一问题回答“是”，直接进入深入评估。
1.眼部外观检查。
2.采用WHO视力筛查表进行视力测试。
图3.2. WHO视力筛查表
如果眼部外观检查或者视力筛查有问题进入深入评估。
05
听力损失
筛查问题：“您的听力有问题吗？”对于使用助听器的人，请加上 “即使使用助听器”。如果回答“是”，直接进入深入评估。
1.耳语测试：这是最简单的测试，但只能在其他测试不可用时使用。应尽可能使用试验2和试验3。
2.听力筛查。
3.数字噪声测试：推荐手机APP应用程序如hearWHO。
06
抑郁症状
筛查问题：在过去的两周内，您是否受到以下情况困扰：1. 感到压抑、沮丧或绝望？2. 对做事缺乏兴趣或乐趣？ 如果任一问题回答“是”，直接进入深入评估。
3.1.2 影响老年人健康的关键因素
在对内在能力受损进行初步评估后，可使用初步评估的第二部分来确定影响老年人健康的其他关键因素，包括社会支持需求、对照护者的支持和尿失禁。尿失禁与内在能力领域是分开的，因为它是一种老年综合征，而不是内在能力，但它会影响内在能力，也被内在能力所影响。
了解老年人及其照护者的社会支持需求，以便在个性化照护计划中纳入适当的干预措施，这对提供整合照护至关重要。
表3.2. 初步评估：影响老年人健康的关键因素
通过初步评估发现可能存在内在能力受损的老年人，应尽可能转诊至初级保健机构进行深入评估（第二步）。进行初步评估的社区卫生工作者或其他经过培训的相关人员可以协助老年人获得进一步评估的服务。应鼓励老年人定期进行初步评估（例如至少每年1次），视力和听力评估除外（例如每1-2年1次）；在发生突发事件或急性疾病后，以及其社会角色或状况发生变化（如居所变动、伴侣去世）时，也应进行评估。定期的初步评估有助于早期发现内在能力的下降并及时干预。还应鼓励老年人设定自己的健康目标。除了转诊至健康和相关社会服务外，在与老年人进行初步评估接触时，还可以提供其他社区层面的干预措施，以确保在首次接触时提供最佳的建议和支持。
3.1.3 促进健康生活方式
人们学习和响应信息的方式各不相同。通常通过以下六种主要途径的结合来实现：社区对话、艺术活动、出版物、传统大众媒体、数字媒体，以及与卫生工作者的沟通和互动。因此，社区卫生工作者和其他社区相关人员应考虑以不同的方式向老年人提供信息和建议。这可能包括一对一的对话、小组讨论以及使用不同传播材料开展宣传活动。可以动员社区团体（如老年人俱乐部）为老年人组织活动，例如同伴讨论和包含健康与生活方式信息的本地戏剧表演等。在提供健康及生活方式建议时，还需要考虑参与人员、信息提供等多方面因素。
作为初级保健中ICOPE第一步中的一部分，向老年人提供的建议应包括支持健康和福祉的通用信息，以及与内在能力领域相关的更具体的行动。在可能的情况下，建议针对个体老年人及其特定需求进行定制和调整。
【老年人健康生活方式建议】
1. 定期进行体育锻炼
所有体育活动都有益，每一个动作都算数。
宜从低强度开始，循序渐进，逐渐增加体育活动量。
有多种选择可供参考，包括散步、骑自行车、家务劳动、园艺、跳舞和体育运动，重点是选择老年人喜欢的活动。
避免久坐行为至关重要。
对体育活动的看法可以转变为积极的接受和参与，包括与文化背景和女性参与态度相关的内容。
2. 均衡饮食
摄入充足的蛋白质。
将进餐变为一种社交活动，与他人共餐可能会有所帮助。
建议提供当地可获取且负担得起的健康食品。
每天应至少摄入400克（五份）蔬菜和水果，以及少于5克的盐。
全谷物、蔬菜、水果和豆类（作为碳水化合物），以及坚果、种子、豆类、橄榄和鱼类（作为健康脂肪）都是重要的食物。
少量多次进餐。
高纤维饮食可以预防便秘。
3. 补充水分
每天至少饮用6-8杯（1.6-2.0升）水（除非因医疗原因建议限制饮水量），在特别炎热的天气中应增加饮水量。
减少咖啡因摄入，尤其是有尿失禁时。
4. 口腔健康
每天使用含氟牙膏（1000–1500 ppm）刷牙两次。
5. 社会交往和社区参与
与朋友和家人共度时光。
保持社交活跃，参与社区活动。
6. 预防和管理疾病及心血管疾病风险因素
坚持治疗，包括服用药物控制疾病。
在没有卫生工作者建议的情况下，避免使用非处方药物和补充剂。
管理体重以预防肥胖，包括限制脂肪和糖的摄入。
确保良好的卫生和卫生习惯（饮用安全水、食品卫生、洗手）。
避免或减少饮酒和具有精神活性的物质。
戒烟。
注意视力损害的风险因素（糖尿病和高血压）。
7. 疫苗接种
根据当地疫苗规定进行常规疫苗接种。
保存疫苗接种记录。
8. 促进心理健康
减轻压力。
定期从照护工作中休息（对于照护者）。
做你（曾经）喜欢的活动。
9. 保持高质量的规律睡眠
保持健康的睡眠规律，包括在固定时间上床睡觉和起床。
每天保证足够的睡眠时间。
10. 优化大脑健康
定期进行认知刺激活动，包括阅读、游戏、学习新知识和演奏音乐
11. 促进眼睛/视力健康
定期进行眼睛和视力检查。
遵循关于何时以及如何使用眼镜的建议。
通过佩戴太阳镜和帽子避免暴露在紫外线下。
在近距离工作活动（使用电子媒体、阅读、缝纫）中定期休息。
12. 促进耳朵/听力健康
定期进行听力检查。
如果怀疑有听力损失，寻求建议。
用软布清洁耳朵的外部。
遵循关于如何使用助听器的建议。
不要将东西放入耳朵内。
不要在脏水中游泳或洗涤。
不要听大声的声音或音乐，并在嘈杂的地方使用耳塞。
3.1.4 心血管疾病的风险因素筛查与预防
社区卫生工作者可以考虑询问以下或类似问题：
• 您在过去12个月内是否吸烟或使用过任何其他烟草产品？
• 您每天吃多少份水果和蔬菜？
• 您是否饮酒？
• 在过去一周里，您有多少天进行了总共30分钟或以上的体育活动？例如：散步、骑自行车、打扫、园艺、爬楼梯、跳舞或进行体育运动？
3.1.5 社区基础医疗服务应对内在能力受损
当ICOPE初步评估发现可能存在内在能力受损时，社区卫生工作者可以在其他社区利益相关者的支持下，以及在某些情况下与医疗机构中的卫生工作者合作，提供社区基础医疗服务。在初级保健机构无法进行深入评估或者认为老年人可能不愿前往的情况下，这些干预措施非常重要。
3.2 在初级保健中进行深入评估
在初级保健中对健康和社会照护需求进行深入评估，对于提供适当服务和支持至关重要。最初的步骤是通过对老年人进行病史采集，包括当前用药情况，以及询问他们对生活的价值观和优先事项，包括健康管理、社会背景，以及确定关键的家庭成员、亲属和朋友，从而更好地了解老年人的生活。
深入评估需要一名受过培训的卫生工作者（如护士或医生）进行有计划的访问或预约。 深入评估有三个关键要素：评估并确定内在能力受损；评估潜在疾病和风险因素；评估社会和物理环境。这三个要素可以按任何顺序进行（除非另有说明）。基于这三个要素的调查结果，应确定干预措施。每个特定的照护路径都提供了在评估和干预中需要考虑的信息，这些信息应形成一个统一的个性化照护计划。
3.2.1 评估内在能力受损
通过应用当地可用且经过验证的工具/测试来确认潜在内在能力受损。每个照护路径（参见第5-10章）中都展示了可采用的工具和测试方法。
3.2.2 评估相关疾病和风险因素
世界卫生组织提供了一系列指南，以解决非传染性疾病的早期发现和管理，包括基于风险的心血管疾病管理和痴呆症等。免疫系统随着增龄往往会减弱，使老年人更容易患某些传染病。应定期监测老年人的疫苗接种状况，以减少可通过疫苗预防的疾病。有些诊断，包括共病或多重用药（4.2.4），可能需要特定的诊断检查、设备和专业技能，这些在初级保健中并不适用，需要根据具体情况，转诊到二级或三级医院。
3.2.3 评估社会和物理环境
同样重要的是，要考虑参与老年人照护和支持的家庭和其他照护者的潜在需求。家庭照护者，尤其是与所照顾的人同住的人，他们可能没有接受过任何培训，而且很可能没有得到任何支持。这可能导致倦怠，对照护者的心理健康和身体健康以及护理质量产生影响。
3.3 制定个性化照护计划
个性化照护计划摆脱了传统的以疾病为导向的方法，而是专注于老年人的需求、价值观和偏好。个性化照护计划指导健康和社会照护支持的各个方面，对于确保这些服务的整合以及老年人如何获取这些服务至关重要。根据第5至13章概述的内在能力领域和干预措施，应将这些内容整合到一个统一的个性化照护计划中，同时考虑以下要点：
应根据老年人的目标、内在能力受损情况、疾病及风险因素，营造有利环境，共同商定干预措施。
个性化照护计划应包括在初级保健中提供的干预措施，并在需要时转诊至专业照护。它还应包括社会服务，并根据服务提供的场所（家庭、社区、机构）进行适当调整。
持续、定期的随访与重新评估，对于有效提供整合照护至关重要。
应包括社区基础服务，并且可以由社区利益相关者提供。
3.3.1 设定以人为本的目标
制定个性化照护计划应以老年人的目标为导向，这些目标需通过与卫生工作者（理想情况下为医生或护士，由个案管理员或照护协调员牵头）的讨论来确定。医生或护士可担任个案管理员/照护协调员的角色。 卫生工作者必须让老年人（以及在适当情况下包括其照护者）参与关于自身照护的决策，并尊重他们的需求、价值观、偏好和优先事项。采用这种方式，可能会给卫生工作者与老年人的互动模式带来变革性转变。
对于为老年人提供支持的多学科团队来说， 以优化内在能力和功能发挥作为统一目标，有助于确保照护的整合以及对进展情况的监督。老年人的目标应处于照护计划的核心位置，其范围可以超越减轻疾病的直接影响，还涵盖能让他们去做自己最看重之事的各个方面，比如在原地独立自主且安全地养老，维持个人发展，融入社区并为其做出贡献，同时保持自主和健康。
可以为任何老年人制定个性化照护计划，包括那些内在能力出现多种严重且可能不可逆受损的老年人，以及生命末期的老年人。 卫生工作者与老年人之间的讨论，应考虑老年人可能对死亡和临终关怀方面的担忧，并确定老年人不愿接受的任何医疗治疗或照护。对于患有严重疾病且预期生存期有限的老年人，需要特别考虑在预期疾病发展轨迹的背景下，确定以患者为中心的目标。
个性化照护计划应包含分阶段的目标。除了中长期目标外，建议纳入短期目标，以获取更即时的改善或益处，从而持续激励老年人并使其积极参与。
3.3.2 制定个性化整合照护计划
制定个性化整合照护计划，针对已确定的内在能力受损领域进行干预，这一点很重要，因为某些能力的丧失存在一些共同的生理和行为方面的潜在决定因素。因此，干预措施会对多个领域产生益处。对于一些多项内在能力领域严重受损的老年人，功能损伤不太可能逆转。个性化照护计划需要考虑可能的发展轨迹以及后续规划，内在能力的改善、疾病治疗、缓和医疗以及社会照护与支持（包括对照护者的支持）之间的平衡，会随着时间推移而改变。制定个性化照护计划可遵循以下三个主要步骤：
01
回顾评估结果并讨论改善内在能力、功能发挥和健康的方式
在设定目标的讨论过程中，应回顾深入评估的结果以及针对不同内在能力受损情况所建议的干预措施。确定哪些干预措施应纳入照护计划并划分优先级，可参考以下因素：从临床角度看问题的紧迫性；干预成功的可能性；解决特定问题可能产生的更广泛影响，包括解决一种能力受损对解决另一种能力受损的影响；可预见的干预负担；同时还要考虑老年人认为对他们最重要的事情。为了确定潜在的干预措施，卫生工作者需要全面了解卫生和社会部门现有的服务与资源。
02
达成干预共识
此共识应基于老年人的知情同意，得到他们的认可，且符合他们的目标、需求、偏好和优先事项；应包含自我管理的内容；适应身体和社会环境；若确定有需求，还应涵盖对照护者的支持。每一项干预措施都应与老年人逐一讨论。在许多情况下，提议的干预措施需要不同部门和学科的卫生工作者共同参与。理想情况下，应由一名个案管理员或照护协调者来协调一个多学科团队，该团队将参与照护计划的评估、制定、实施和监督。老年人、照护者与多学科团队之间的合作关系，对于维持老年人健康至关重要。
03
确定并共享照护计划
被指定为个案管理员或 照护协调者的卫生工作者，应在照护计划中记录已达成共识的干预措施，并在征得老年人同意后，将该计划共享给老年人及其家庭成员和照护者以及参与照护的多学科团队。如果照护计划中的干预措施需要转诊，应向老年人提供有关如何预约以及卫生工作者如何协助该过程的指导。
3.4 个性化照护计划的实施和监督
确保照护计划的每一步和每项干预措施都能顺利实施。
主动询问，以发现干预措施可能出现的不良事件。
重复进行基本和/或深入评估，并记录变化。
总结实施干预措施的结果、遇到的困难和出现的并发症。
根据需要调整照护计划。
3.5 沟通技巧
在初级保健中ICOPE路径的所有环节，医护人员与社区利益相关者之间的有效沟通，是确保以患者为中心的整合照护得以成功实施的关键。开展深度评估并制定照护计划的医护人员，需要花费时间与老年人进行充分交流，以建立信任关系。为实现这一点，需要营造合适的环境，让老年人能够毫无顾虑地畅谈自身可能面临的任何困难，以及他们的偏好、选择和目标。除了留意与老年人交谈和倾听的方式，卫生工作者还应注意非言语形式的沟通，包括肢体语言，以及观察在场老年人及照护者或亲属的行为表现。返回搜狐，查看更多