指南·标准·共识│儿童腺样体肥大临床诊治管理专家共识

1　定义及解剖、病理生理

腺样体是位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间的淋巴组织，形似半个剥皮橘子，表面不平、有5～6条纵行沟隙，又称咽扁桃体、增殖体［4，14］。腺样体属于人体外周免疫器官，是咽部淋巴环的一部分，具有体液和细胞免疫作用［2，5］。正常情况下，腺样体在婴幼儿时期开始增生，轻度增生不会产生症状，并且无睡眠监测或其他检查异常，不会影响健康，称为生理性AH，无需治疗［2，5］。然而，由于腺样体位置特殊，易受外来各种病原体、变应原及自身炎症的反复刺激，导致腺样体过度增生，进而引起相关症状及检查异常情况，称为病理性AH［2，5，14］。病理性AH的病因和发病机制尚不明确，一般认为与感染、过敏、免疫、反流等因素密切相关［2］。以上因素导致腺样体中的淋巴组织和淋巴滤泡生发中心增生、肥大是病理性AH的病理基础。炎症、肥大、分泌物滞留可形成恶性循环，最终导致病理性AH［15］。因腺样体的位置与耳、鼻、咽喉毗邻，腺样体纵向连接鼻腔和口咽部，侧方有咽鼓管开口，如发生病理性肥大，会影响耳、鼻、咽喉、呼吸功能，加重或引起鼻窦炎、中耳炎、OSA等多个合并症［2-5，14-15］。

2　诊断

2.1　症状

2.1.1　局部症状　肥大的腺样体压迫后鼻孔和咽鼓管咽口，鼻咽部分泌物下流刺激咽、喉和下呼吸道，故主要表现为睡觉时打鼾、呼吸音重、张口呼吸、鼻塞，并可有耳闷耳鸣、闭塞性鼻音、咽部不适、清嗓、反复咳嗽等各种耳鼻咽喉或下呼吸道症状［4］。

2.1.2　全身症状　AH可引起脑部缺氧、营养发育障碍和反射性神经症状，表现为注意力不集中、记忆力下降、学习困难、多动抽动、焦虑抑郁、睡觉不安稳、睡眠多梦易醒、遗尿、生长发育缓慢、影响身高等［4］。因呼吸不畅，肺扩张不好，可出现胸闷不安、形成胸廓畸形（如鸡胸或扁平胸）。少数由于慢性鼻阻塞，长期缺氧而出现肺心病，甚至急性心衰。

2.2　体征　腺样体面容（牙颌面畸形）是指因AH，导致鼻咽部通气不畅，长期张口呼吸，从而影响儿童牙颌面的发育，形成上颌骨变长、硬腭高拱、唇厚、唇外翻、开唇露齿、牙列拥挤、排列不齐、上下牙弓不匹配、下颌下垂后缩、不同程度的小鼻、长脸等［14，16］。

2.3　检查

2.3.1　鼻咽内镜检查　吸气相鼻咽内镜检查是AH诊断的金标准。内镜下可见鼻咽顶后壁红色块状隆起，表面多呈橘瓣状，可见纵行沟。检查腺样体大小应注意截取后鼻孔上下极完整图片，判断腺样体对后鼻孔的阻塞程度，腺样体阻塞后鼻孔≥51%并伴有临床症状，诊断为病理性AH［3，13，17-22］。

2.3.2　影像学检查

2.3.2.1　鼻咽X线侧位片　X线片可观察腺样体大小及鼻咽部气道宽窄。鼻咽X线侧位片可见鼻咽部软组织增厚，以腺样体的厚度（A）/鼻咽腔的宽度（N）比值评估腺样体体积与鼻咽腔堵塞情况，A/N ≥0.71为病理性AH［3-4，13-14］。

2.3.2.2　鼻咽部CT　鼻咽部CT不作为常规检查，考虑存在合并症时可行辐射剂量较低的锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT），能清晰显示鼻咽部AH程度及其对周围组织受压的情况，明确病变范围及引发的并发症，使诊断更为可靠［3］。

2.3.2.3　鼻咽部磁共振成像（MRI）　动态扫描MRI在评估AH中具有比X线更高的软组织分辨率、无X线辐射安全性更高、非侵入性等优点。高危患儿（婴幼儿、智力低下、OSA、颌面畸形等）行鼻咽部MRI动态扫描，可显示阻塞部位及阻塞程度，同时排除鼻咽部占位或畸形［14］。

2.3.3　睡眠监测　儿童AH常引发OSA，因此AH儿童需行睡眠监测来鉴别是单纯鼾症还是OSA、阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停，并判断OSA的严重程度。睡眠监测主要诊断儿童OSA的指标是阻塞性呼吸暂停低通气指数（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）>1次/h，根据其阻塞的次数，判断其程度。有学者建议采用OAHI结合呼吸事件（缺氧时程）指标来判断OSA的程度更精准。儿童睡眠时的家庭录像也可作为判断睡眠异常的依据之一。

2.4　合并症的诊断和检查　AH常合并慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、分泌性中耳炎、OSA、上气道咳嗽综合征、颌面发育畸形、扁桃体肥大、哮喘等合并症［4］，诊断AH的同时也应注意合并症的诊断。考虑合并中耳炎的患儿，可以行耳部检查，包括耳内镜、听力检测等［15，17］。考虑合并鼻-鼻窦炎的患儿，可行鼻内镜、鼻窦CT检查等［18］。考虑合并OSA的患儿可行睡眠监测、《阻塞性睡眠呼吸暂停18项生活质量调查表》（OSA-18）等检查［4，13，19］。具体诊断方法可参考各疾病的诊疗指南［14，17-21］。

2.5　鉴别诊断　AH需要与青少年鼻咽癌、鼻咽囊肿等鼻咽肿物进行鉴别，均会出现鼻塞、耳闷、睡眠时打鼾、张口呼吸等症状，可行影像学检查（CT或MRI）及鼻咽部活检进行鉴别［4］。

3　治疗

AH的治疗方法有保守治疗和手术治疗。由于腺样体在人体免疫中发挥重要作用，规范的药物治疗对AH也能取得较好效果，应严格把握手术指征，先进行保守治疗，症状严重或经保守治疗无效的，考虑手术治疗［22］。

3.1　保守治疗

3.1.1　一般治疗与预防　一般治疗应注意：（１）合理搭配饮食，减少甜食、辛辣、油腻食物，睡前勿进食。（２）减少宠物接触，避免接触过敏原，避免吸入二手烟，保持室内温度及湿度适宜。（3）变换睡姿，建议侧卧位，适当锻炼身体、控制体重。（4）避免反复呼吸道感染，积极治疗腺样体周围慢性炎症疾病，如慢性扁桃体炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等。关注并积极治疗胃－食管反流。（5）如有睡眠时憋气、呼吸暂停等情况，建议使用便携式家庭睡眠呼吸监测，以便及时发现低氧血症等情况。注意临床观察，密切关注疾病进展，并及时处理［4，13］。

3.1.2　药物治疗

3.1.2.1　鼻用糖皮质激素　AH的药物治疗中，鼻用糖皮质激素治疗是被研究最多的药物，国内外有大量研究证明鼻用糖皮质激素能有效治疗AH［2，15，22-28］。鼻用糖皮质激素能缩小腺样体、降低腺样体/后鼻孔比值（A/C）、改善鼻塞症状［23-24］。可选用经鼻雾化吸入糖皮质激素或鼻喷糖皮质激素。相较鼻喷糖皮质激素，经鼻雾化吸入糖皮质激素具有作用范围广、能进入鼻腔深处、鼻咽部及鼻窦、给药时间较长、气雾颗粒较小、利于黏膜吸收、对患儿配合要求度较低等优点［29］。雾化吸入布地奈德混悬液联合盐水鼻腔冲洗治疗AH患儿可有效控制症状、改善生活质量、降低AH程度，且耐受性良好［2］。

3.1.2.2　白三烯受体拮抗剂　白三烯受体拮抗剂也是AH药物治疗中研究较多的药物［22，30-38］。单独使用孟鲁司特或与鼻用糖皮质激素联用均可改善AH的临床症状，如打鼾、睡眠障碍、张口呼吸，并降低A/N比值，且两药联合的疗效优于单药［30-31，38］。但白三烯受体拮抗剂用药时间不宜过长，疗程建议不超过3个月［19，30-31，38］。国内外使用孟鲁司特治疗AH的研究未报道明显不良反应［30-31，38］，但使用孟鲁司特治疗儿童哮喘常有精神不良事件报道［39］，应告知父母孟鲁司特和行为相关不良反应的潜在关联，提醒家长注意防范［40］。

3.1.2.3　抗组胺药　抗组胺药可下调过敏性炎症，二代抗组胺药是过敏性鼻炎的一线治疗药物［41］。当AH患儿合并过敏性鼻炎时可使用［42］。抗组胺药包括口服和鼻用剂型［43］。常用口服抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定等、其中盐酸西替利嗪滴剂（适用于≥1岁儿童）。鼻用抗组胺药包括氮䓬斯汀鼻喷雾剂。AH患儿局部使用氮䓬斯汀氟替卡松鼻喷雾剂，能显著降低A/C比值、改善症状评分［44-45］，对合并咽鼓管功能障碍的患儿还能改善咽鼓管功能［45］。

3.1.2.4　免疫调节剂及特异性免疫治疗　AH常与免疫因素相关，因此也可使用免疫调节剂及特异性免疫治疗。脾氨肽口服溶液是一种含有多肽氨基酸和多核苷酸的生物制剂，具有免疫调节作用，能够增强机体的免疫功能［46］。过敏性鼻炎合并AH患儿在口服氯雷他定+盐水洗鼻基础上联合脾氨肽口服溶液，能缩小腺样体、改善张口呼吸和睡眠不安，并有一定经济学优势［46-50］。反复上呼吸道感染伴AH患儿在常规治疗基础上联合细菌溶解产物（OM-85），总有效率更高、睡眠呼吸阻塞症状改善更明显［51-52］。合并过敏性鼻炎、变应原阳性的AH患儿，可考虑使用特异性免疫治疗。

3.1.2.5　其他　药物合并严重鼻塞的过敏性鼻炎的患儿，可短期局部使用减充血剂，连续使用不超过1周［43］。相较于单药，使用局部减充血剂联合鼻用糖皮质激素更能降低A/C比值、改善鼻塞、打鼾症状评分［53］。合并鼻窦炎或分泌物较多的患儿，可使用黏液促排剂［54］。合并感染时可使用抗生素，也可结合中医中药治疗［4，13］。

3.1.3　鼻腔清洗及鼻腔分泌物吸引　使用生理盐水、高渗盐水或生理性海水清洗鼻腔，能清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻腔和鼻窦黏膜，缓解鼻黏膜水肿，促进鼻腔分泌物清除，缓解临床症状［54-59］。同时，也可结合鼻腔分泌物吸引，进一步促进分泌物清除［22］。

3.2　手术治疗

3.2.1　手术适应证　满足以下任意一项，可进行手术治疗：（1）初始发病，经保守治疗1～3个月症状无明显改善；（2）症状较重，有明显的打鼾、睡眠憋气等阻塞症状，或者张口呼吸导致出现腺样体面容、牙颌面畸形；（3）鼻咽内镜检查腺样体阻塞后鼻孔≥51%，或鼻咽X线侧位片A/N≥0.71；（4）睡眠监测有异常；（5）AH伴反复发作的鼻炎、鼻窦炎、中耳炎等，保守治疗无效者。对于AH症状明显且伴有并发症的患儿建议早做手术。手术时机也应与其他相关专科医师共同沟通决定。

3.2.2　手术禁忌证　手术禁忌证包括：（1）急性上呼吸道感染伴有全身症状；（2）凝血功能障碍及造血系统疾病未能得到良好控制者；（3）先天及后天原因造成的严重腭咽闭合功能不全，如严重腭裂、腭咽部括约肌麻痹、外伤、肿瘤等造成的腭咽闭合功能不全；（4）伴有严重的全身性疾病：如果患者有严重的心肺功能不全或其他重要器官疾病，无法耐受手术；（5）免疫功能障碍及自身免疫性疾病者。

黏膜下腭裂、腭麻痹、面神经麻痹、多发性神经纤维瘤病等神经系统病变是手术相对禁忌证［21］。对于血友病等凝血功能障碍的患儿，在控制好凝血功能指标后也可以做手术。对于移植术后大量使用免疫抑制剂导致淋巴组织，包括腺样体、扁桃体广泛增生，引起睡眠呼吸暂停的患儿，控制好患儿的免疫功能后也可以做手术。

3.2.3　术前检查　术前检查包括以下几点，（1）常规检查：一般体格检查、血、尿、便常规、凝血、生化、感染性疾病筛查，以及X线和心电图等常规检查。（2）专科检查：行鼻内镜检查或鼻咽部X线侧位片。必要时可行睡眠监测、听力学评估和耳内镜检查等。

3.2.4　手术方式

3.2.4.1　传统手术方式　传统手术腺样体刮除术容易导致腺样体组织残留，同时还可能误伤鼻咽部正常组织，出血量较多，增加术后并发症的风险。

3.2.4.2　鼻内镜下腺样体电动切割吸引术　电动切割吸引术可在鼻内镜下直视术野，仔细辨认腺样体及其周围结构，用电动切割器切除腺样体并同步吸引。此术式较传统术式具有出血量少、减少术后残留、减少术后并发症、恢复快等优点。

3.2.4.3　鼻内镜下低温等离子射频消融术　低温等离子射频消融术（coblation技术）是一种新型手术技术。相较于需要高电压、通过高温消融组织、电流易灼伤深层正常组织的单极电外科技术，低温等离子射频消融技术具有电压低、工作温度低（维持在40～70℃）、刀头实行双极电流回路，电流不会损伤深层正常组织等优势，有效降低了正常组织的高温损伤，符合微创理念。低温等离子射频消融术具有出血量少、对正常组织的损伤轻、术野暴露好、术后疼痛持续时间短等优点，正为越来越多的业界同道所推崇［14，60］。低温等离子射频消融术是术后复发率较低的手术方式。实行低温等离子射频消融术时，其手术范围建议尽量将腺样体淋巴组织彻底切除，包括腺样体及后鼻孔区、咽鼓管圆枕区、圆枕后端（尾页）、咽隐窝等容易增生的淋巴组织也尽量彻底切除，使鼻咽部气道畅通，避免残留，减少术后复发［61-64］。但行腺样体切除术时也应把握切除广度及深度，手术原则是在不损伤周围结构的前提下，尽量切除腺样体病变组织及其周边附着的增生淋巴组织［65］。注意不能伤及咽鼓管咽口圆枕、咽上缩肌等邻近的重要结构，避免损伤上述结构导致功能障碍。因此术中处理咽鼓管及圆枕周围的腺样体组织时，需仔细辨认咽鼓管扁桃体（管扁桃体）与圆枕结构，操作时保持刀头端面向腺样体，并将腺样体稍向中心推压后再实施消融，避免消融过程中损伤咽鼓管咽口内及圆枕［62，66］。

3.2.5　术后处理

3.2.5.1　术后一般处理及观察　术后嘱患儿卧床休息，予心电监护，观察呼吸情况，密切观察生命体征，手术当天以温软流质饮食为主。

3.2.5.2　术后出血的观察及处理　低温等离子射频消融术后出血很少见，发生率约1/4000［14，64］。极少数严重出血可出现在潜在凝血障碍或大动脉损伤的患儿。患儿术后应避免哭闹、剧烈运动、用力擤鼻、清嗓子、咳嗽等，以避免伤口出血，注意观察患儿口中有无吐出新鲜血液、有无鼻血、频繁吞咽动作及心率、面色等变化，如有出血表现及时处理。

3.2.5.3　术后体温监测及处理术后　发热多为吸收热，常在38℃以下，一般3d内退热，只需对症处理。如果体温超过38℃，应考虑感染，合理使用抗生素治疗，同时加强口腔清洁，多漱口［14-15］。

3.2.5.4　术后疼痛评估及处理　单纯低温等离子射频消融腺样体切除术后疼痛轻微，大多不用特殊处理。疼痛明显者，可给予镇痛处理。

3.2.5.5　术后并发症的观察及处理　术后并发症包括，（1）继发感染：如手术过程中不是无菌操作，或术后没有做好个人护理，有继发细菌感染的可能，出现发热、患处剧痛、伤口流脓等症状，必要时可静滴抗生素治疗。（2）邻近组织损伤：如咽鼓管咽口内损伤、咽壁损伤及软腭轻瘫等，多因手术操作不当，偏离中线，动作粗暴所致。一旦发生咽鼓管咽口损伤，可预置咽鼓管塑料导管，防止咽鼓管咽口的狭窄及闭锁。（3）气道阻塞：多发生在术后4～24 h，原因多为腭部肿胀或下咽分泌物阻塞，出现时可给予局部及全身激素，并及时吸出痰液。（4）腭咽关闭不全：多与术后护理不当有关，表现为开放性鼻塞，进食后液体反流入鼻腔，一般短期内可恢复。若持续时间超过腺样体切除术后2个月，需言语物理师诊治或行腭咽部手术治疗。

3.2.5.6　术后复发　腺样体切除术后AH仍可能复发。不同的手术方式术后复发率不同，传统的腺样体刮除术复发率较高，约6%［63，67］，鼻内镜下低温等离子射频消融术后复发率很低，一般在万分之一到千分之一，不超过2%［14，68］。术后复发与多种因素有关，最主要的原因是术后组织残留，残留组织在炎症刺激下可再次增生，其他相关因素还包括，术后局部的炎症刺激，尤其合并鼻-鼻窦炎、中耳炎、过敏性鼻炎等疾病，在这些周围组织的感染性或过敏性炎症的刺激下，腺样体易发生再次增生，此外肥胖、咽喉反流等也是腺样体复发的危险因素［64］。术后复发率与年龄也有关，年龄较小，如婴幼儿术后复发率较高，主要由于年龄小腺样体仍然处于增殖期，易受各种因素刺激再次增生［14］。因此，术前应充分告知复发的可能性及减少复发的措施。为了减少术后复发，术中建议采取鼻内镜下低温等离子射频消融术，尽可能清除肥大的腺样体组织及其附近增生的淋巴组织［63］，术后继续积极治疗合并症，术后预防性使用鼻部糖皮质激素能预防腺样体再生，术后注意预防呼吸道感染、避免接触过敏原，控制体重，合并咽喉反流的患儿可酌情使用质子泵抑制剂［64］。此外，应嘱患儿和家长术后定期复诊，定期鼻内镜下查看腺样体大小，并治疗合并症，控制局部炎症，如出现复发及时处理。对于复发的患儿，可根据药物治疗效果及手术适应证决定是否再次手术。部分患儿，尤其是反复上呼吸道感染或上呼吸道过敏者，术后随访可见圆枕周围组织增生，增生明显阻塞同侧后鼻孔者，可再次手术，切除部分增生圆枕周围组织。

3.2.5.7　术后随访原则　手术后咽部无出血、水肿，进食无异常，呼吸平顺，生命体征正常，可出院。嘱患儿如出现发热、呼吸困难、呕血、解黑便等严重症状，及时就诊。术后2周和2个月，门诊复诊，询问有无出血、疼痛、体温、症状等情况，检查腺样体大小及创面愈合情况，并指导下一步治疗及再次复诊时间。

3.3　合并症的治疗　治疗AH的同时，也要注重慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、分泌性中耳炎、OSA、上气道咳嗽综合征、颌面发育畸形、扁桃体肥大、哮喘等合并症的治疗，合并症的治疗也能有助于缩小腺样体、缓解AH症状并避免AH复发。对于有腺样体手术禁忌证、腺样体和（或）扁桃体切除后OSA持续存在以及选择非手术治疗的OSA患儿，在完善上气道综合评估后，推荐无创正压通气（non‑invasive positive pressure ventilation，NPPV），也推荐重度OSA患儿使用NPPV作为替代或围术期补充治疗方案之一［19］。对于可能合并口腔及颌面发育问题的AH患儿，建议进行口腔评估，必要时进行正畸治疗［19］。合并症的具体治疗可参考各疾病的诊疗指南［14，17-21］。

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