十起事故，九起违章，工业企业违章作业事故案例警示系列（一）
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除安全装置或打开安全防护设备；更有一些工人，工作起来就把“安全”二字忘得干干净净，教训惨痛。
江门市恒达管桩有限公司“8·14”一般高处坠落事故调查报告
2024 年 8 月 14 日 8 时 43 分，江门市恒达管桩有限公司一期车间更换棚顶铁皮瓦片时，发生高处坠落事故，致 1 人死亡，损失约 133 万元。新会区政府迅速成立由多部门组成的事故调查组开展工作。经勘查取证认定，这是一起因企业安全管理缺失、现场措施不足，加之施工人员无证上岗、未佩戴防护用具违章作业导致的生产安全责任事故 。
一、事故相关情况
（一）事故企业基本情况
江门市恒达管桩有限公司，属有限责任公司，法定代表人梁旭灿，主营混凝土管桩等研发产销。经核查，其不属于 “非违乱污险” 企业 。
经营状况：公司于2012年成功年度升规入统，2023年全年产值91251万元，利润2037万元，税收约4500万元。2022年全年产值104908万元，利润2551万元，税收5500万元。企业运营良好。
（二）事故发生具体位置
江门市恒达管桩有限公司一期车间棚顶。
（三）事故发生单位安全生产管理情况
江门市恒达管桩有限公司虽设立安全管理架构，但制度落实形同虚设。更换一期车间棚顶铁皮瓦片时，未制定专项方案，仅 1 名施工人员接受作业前培训，其余 4 人未培训且无技术交底，还默许无证人员作业，对未戴安全帽、安全带等违章行为视而不见。棚顶维修现场虽然安排了两名安全管理员进行现场安全管理，但事故发生时，两名安全员分别离岗巡查、喝水，事发时施工现场无人监管。
（四）事故厂房及施工工程有关情况
江门市恒达管桩一期车间顶棚 2300㎡铁皮瓦片首次安装于2017年，因腐蚀，导致透光、漏雨，存在一定的安全隐患，该公司决定对相关铁皮瓦片进行维修更换。2024 年 8 月 8 - 10 日，公司与 6 人签约组成施工队，对其进行维修更换 。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
8月14日上午6时40分许，李*、张**、文*、谭**、张**五人开始前往江门市恒达管桩有限公司一期车间棚顶进行更换铁皮瓦片工作。江门市恒达管桩有限公司安全主管谭**负责对施工棚顶下方地面的安全管理，安全员廖**负责对顶棚施工现场的安全监管。
上午8时许，谭**离开一期车间，对公司其他车间进行安全巡查；
8时38分许，廖**从棚顶下来，返回办公室喝水；
8时43分许，文*在顶棚拖拉新的铁皮瓦片时，脚下不慎踩到了锈蚀严重的旧铁皮瓦片，在文*的体重和新铁皮瓦片的重力加持下，旧铁皮瓦片瞬间被踩破，文*由于没有佩戴安全带，从约十米高的棚顶直接坠落至车间地面。
（二）事故救援及善后处置报送情况
事故发生后，李即刻通知安全员廖 **，廖 ** 拨打 120 后返回现场。9 时许，文被送医抢救无效死亡。随后，多部门迅速到场处置，睦洲镇政府责令停工，8月19日，在睦洲镇政府的协调下，江门市恒达管桩有限公司与死者家属达成调解，并签订了调解协议。经评估，本次事故应急处置妥当，未造成其他次生事故和社会负面影响。
（三）事故后果
1.人员伤亡情况
事故造成施工人员文*1人死亡。
2.直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，经统计，直接经济损失约为人民币133万元。
三、事故原因
（一）事故直接原因
施工人员文*安全意识淡薄，违反高处作业安全操作规程，未持有高处作业资格证书，也没有佩戴安全帽、安全带进行高处作业；更冒险在锈蚀的铁皮瓦片上作业，最终踩破仅0.5毫米厚的铁皮从10米高空坠落。
（二）事故间接原因
1.安全生产管理工作不到位。
企业未重视10米高处作业风险，既未制定专项施工方案，也未落实可靠防护措施。5名作业人员中仅1人接受安全培训，且未开展安全技术交底，安全管理严重缺位是导致事故发生的间接原因之一。
2.现场安全生产管理和监护缺失。
企业未核查作业人员资质，放任无证上岗；对不佩戴安全防护装备等违章行为未予制止。事发时两名安全员均不在岗（一人巡查、一人离岗喝水），导致现场完全失控。现场安全生产管理和监护缺失，是导致事故发生的间接原因之二。
四、属地政府安全监管履职情况
（一）安全生产督导检查方面，睦洲镇应急管理办2022-2024年间开展10次检查，发现19项隐患，包括：
2023年5月：外包管理混乱，高处作业无防护且现场施工存在交叉作业；
2023年7月：分包管理混乱，高处作业等特种作业未见审批，安全员配备不足；
2024年7月：存在安全警示标志不足、安全生产档案资料未及时更新等问题。
（二）安全生产培训教育方面，2024年以来，截至事发当天，睦洲镇累计组织召开4次高处作业工作会议，签订70份承诺书。事故前开展了：8月9日：建材行业专题培训；8月13日：高处作业专题培训。江门市恒达管桩有限公司企业安全管理人员均按要求参加。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）事故单位及相关人员
1.企业责任：江门市恒达管桩有限公司因安全管理缺失，未落实安全培训、技术交底及现场监护，被建议处以行政处罚（依据《安全生产法》第114条及《生产安全事故罚款处罚规定》第14条）。
2.相关人员责任：
l 主要负责人容某对事故的发生负领导责任（未有效督促检查安全生产工作）处年收入40%罚款；
l 安全主管谭某（未落实培训、隐患排查）和安全员廖某（擅自离岗、未制止违章）对事故的发生负管理责任，均按《安全生产法》第96条追责；
l 死者文某（无证违章作业）鉴于文*在事故中经抢救无效死亡，建议不予追究其责任。
法律依据：
1.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
……
2.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
......
（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；
......
3.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
......
4.《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入40％的罚款；
......
六、事故的主要教训
一是现存在的厂房隐患突出：铁皮棚顶严重腐蚀，企业未制定有效防范措施。
二是企业对施工作业人员的安全生产培训和教育不足，安全技术交底流于形式，违章作业频发。
三是现场安全生产管理和监护缺失，未核验证件、未制止违章、安全员擅离职守。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，落实人民至上、生命至上的原则，防范类似事故再次发生，现提出以下整改和防范措施建议：
（一）强化企业主体责任，筑牢安全防线。
企业要深刻吸取事故教训，全面完善安全生产管理制度和操作规程，配齐专业安全管理人员，严格落实"一线三排"工作机制。重点加强高处作业安全管理，制定专项施工方案和防范措施，确保作业人员持证上岗，严禁无证作业。
（二）深化隐患排查治理，防范安全风险。
委托专业机构开展安全现状评价，全面排查整治事故隐患。强化作业人员安全教育培训和技术交底，如实记录培训情况。加强现场安全监护，严禁管理人员擅离职守，及时制止违章作业行为。
（三）提升应急处置能力，守牢安全底线。
完善应急救援预案，定期组织安全操作技能培训和应急演练，切实提高作业人员安全意识和应急处置能力。对施工作业现场实施全过程监管，确保各项安全措施落实到位。
（四）落实属地管理，全面保障安全。
政府监管部门要严格落实属地管理责任，科学制定监管计划，采取"四不两直"等方式加大执法检查力度。对任何安全生产违法违规行为、任何弄虚作假行为坚持“两个零容忍”。要通过建立长效机制，持续督促企业落实主体责任，切实提升安全生产管理水平，确保辖区安全生产形势稳定向好。
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